SECCION 11 > TRASTORNOS DEL RIÑON Y DE LAS VIAS URINARIAS
 
CAPITULO 131

Lesiones de las vías urinarias

Las vías urinarias (riñones, uréteres, vejiga y uretra) se pueden lesionar por heridas penetrantes, golpes, radioterapia o cirugía. Los síntomas más frecuentes son sangre en la orina, disminución de la micción y dolor. Dichas lesiones pueden causar dolor, tumefacción, hematomas y, si son lo suficientemente graves, una presión arterial peligrosamente baja (shock). Debido a que los desechos metabólicos deben ser constantemente retirados de la sangre por los riñones y eliminados del cuerpo a través del resto de las vías urinarias, cualquier lesión que interfiere con este proceso puede ser mortal. La prevención de las lesiones permanentes de las vías urinarias e, incluso de la muerte, puede depender de un diagnóstico precoz y un tratamiento inmediato.

Lesiones del riñón

Un golpe externo es la causa más habitual de las lesiones de los riñones, producidas por los accidentes de tráfico, caídas o lesiones deportivas. Las lesiones penetrantes del riñón pueden ser el resultado de disparos o heridas punzantes. Los daños son muy variados. Las lesiones menores pueden dar como resultado pequeñas cantidades de sangre en la orina detectables sólo con un examen microscópico, mientras que las lesiones mayores tienen más probabilidad de producir sangre visible en la orina. Cuando el riñón se lesiona gravemente (una situación denominada estallido renal), la hemorragia puede ser grave y filtrarse orina en los tejidos circundantes. Cuando el riñón se desgarra de su base (pedículo renal), que contiene la arteria y la vena renal, se puede producir una hemorragia en gran escala, shock y la muerte. La lesión provocada por una litotripsia extracorpórea con ondas de shock (un procedimiento frecuentemente utilizado para deshacer los cálculos renales) puede hacer que aparezca un poco de sangre en la orina de forma transitoria; en general es de escasa importancia y la lesión se cura sin necesidad de tratamiento.

Lesiones del riñón La gravedad de las lesiones del riñón varía ampliamente. Una lesión puede ser leve, dando como resultado sólo la contusión del riñón. Con una lesión más grave el mismo puede ser lacerado, y la orina puede derramarse en el tejido circundante. Si el riñón está desgarrado de su tallo (pedículo renal), la hemorragia puede ser abundante, dando como resultado un shock o la muerte. La sangre en la orina podría acompañar a alguna de estas lesiones.
Contusión	Laceración	Lesión del pedículo

Los exámenes con rayos X de los riñones y del resto de vías urinarias, como la urografía endovenosa con tomografía computadorizada (TC), pueden determinar con precisión la ubicación y la extensión de la lesión. En algunos casos, se pueden necesitar estudios de imagen más extensos.

El tratamiento comienza con medidas para controlar la pérdida de sangre e impedir el shock. Se administran líquidos por vía endovenosa para normalizar la presión arterial y estimular la producción de orina. Cuando es necesario, se pueden realizar estudios apropiados con rayos X para caracterizar la lesión. Para las lesiones del riñón menores, como las causadas por la litotripsia extracorpórea con ondas de choque, el control minucioso del consumo de líquidos y el reposo total son, con frecuencia, el único tratamiento necesario. Las lesiones mayores que provocan una hemorragia incontrolable o el derrame de grandes cantidades de orina hacia los tejidos circundantes suelen requerir reparación quirúrgica.

Si el suministro de sangre al riñón es insuficiente, el tejido renal normal, que debe ser alimentado con sangre para sobrevivir, puede morir y ser reemplazado por tejido cicatricial. Dichas lesiones pueden conducir a una hipertensión arterial que se manifiesta semanas o meses después de una lesión renal. En general, la mayoría de las lesiones del riñón tienen un buen pronóstico si se diagnostican y tratan inmediatamente.

Lesiones ureterales

La mayor parte de las lesiones de los uréteres (los tubos que van desde los riñones a la vejiga) se origina durante las operaciones pélvicas o abdominales, como una histerectomía, una resección del colon o una ureteroscopia (examen de los uréteres con un tubo de fibra óptica). Frecuentemente, dichas lesiones no se descubren hasta que disminuye la micción o se escapa orina por la herida. Los síntomas, por lo general, no son específicos y pueden incluir dolor o fiebre.

Las otras causas de lesión ureteral comprenden las lesiones penetrantes, por lo general, heridas por disparos. Una lesión ureteral provocada por un golpe no es frecuente. En situaciones especiales, lesiones contundentes, en particular las que hacen que el tronco se curve hacia atrás, pueden separar la parte superior del uréter del riñón. Las pruebas de diagnóstico más útiles son la urografía endovenosa, la tomografía computadorizada y, cuando es necesario, la urografía retrógrada. En la urografía retrógrada, se hacen radiografías después de inyectar directamente en el uréter una sustancia radiopaca, visible a los rayos X, que dibuja toda su trayectoria.

Si un uréter se lesiona accidentalmente durante la cirugía, se puede necesitar otra operación para repararlo. Un cirujano urólogo puede reconectar el uréter ya sea a sí mismo o bien a otra parte de la vejiga. Para las lesiones menos importantes, la introducción de una sonda en el interior del uréter, que se deja allí durante 2 a 6 semanas, puede solucionar el problema y así evitar un nuevo acto quirúrgico. Las lesiones ureterales penetrantes, causadas por armas de fuego o armas blancas, se tratan mejor quirúrgicamente.

Lesiones de la vejiga

Golpes fuertes contra la pelvis que comportan fracturas, frecuentes en los accidentes de tráfico, pueden hacer que la vejiga se rompa. Las heridas penetrantes, generalmente causadas por armas de fuego, pueden también lesionarla. Los principales síntomas son la presencia de sangre en la orina o la dificultad para orinar. El diagnóstico puede establecerse mejor mediante una cistografía, un examen en el cual una sustancia radiopaca, visible a los rayos X, se inyecta dentro de la vejiga para luego hacer radiografías en busca de fugas de orina.

Los pequeños goteos (por laceraciones) pueden tratarse introduciendo una sonda en la uretra durante 7 a 10 días, con el fin de drenar la orina, mientras la vejiga se cura por sí misma. Para lesiones más graves, se suele realizar un acto quirúrgico para determinar el grado de la lesión y reparar los posibles desgarros. La orina es entonces retirada de la vejiga más eficazmente utilizando dos sondas, una insertada a través de la uretra (sonda transuretral) y otra introducida directamente en la vejiga a través del abdomen inferior (catéter suprapúbico). Ambos se retiran al cabo de 7 a 10 días o una vez que la vejiga haya curado satisfactoriamente.

Lesiones de la uretra

Las causas más frecuentes de lesiones importantes en la uretra son las fracturas pélvicas y las lesiones “a horcajada” (entre las piernas) en los varones. Las intervenciones quirúrgicas directas en la uretra o las maniobras durante las cuales se pasan instrumentos por su interior, pueden también dañarla, aunque estas lesiones tienden a ser relativamente menores. Los síntomas comprenden: sangre en la punta del pene, orina con sangre e incapacidad de orinar. En algunos casos, la orina se filtra hacia los tejidos de la pared abdominal, del escroto o del perineo (área entre el ano y la vulva, o entre el ano y el escroto). El estrechamiento (estenosis) de la uretra en la zona herida es una complicación frecuente que puede desarrollarse con posterioridad. Estas lesiones pueden provocar impotencia debido a la lesión ocasionada a las arterias y los nervios del pene. El diagnóstico de una lesión se basa en una uretrografía retrógrada (radiografía realizada después de que una sustancia radiopaca se introduce directamente por la uretra).

Para el tratamiento de contusiones leves en la uretra, se introduce una sonda a través de la misma hasta la vejiga y se deja durante varios días para que la orina pueda salir mientras la uretra se recompone. Para todas las demás lesiones, debe evitarse el paso de la orina por la uretra utilizando una sonda situada directamente dentro de la vejiga. Si se desarrolla una estenosis uretral, puede ser tratada quirúrgicamente.