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TRASTORNOS DEL RIÑON Y DE LAS VIAS URINARIAS
CAPITULO 130
Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria es la pérdida
incontrolable de la orina.
La incontinencia urinaria puede manifestarse a cualquier
edad, pero las causas tienden a ser distintas dependiendo de ésta.
La incidencia global de la incontinencia urinaria aumenta progresivamente
con la edad.
Aproximadamente una de cada tres personas de edad
avanzada tiene algún problema con el control de su vejiga; las
mujeres tienen el doble de probabilidad que los varones de resultar
afectadas. Más del 50 por ciento de los residentes en los asilos
de ancianos sufre de incontinencia. La incontinencia urinaria puede
ser un motivo para internar a personas de edad avanzada y contribuye
al desarrollo de llagas provocadas por presión (úlceras
por presión), de infecciones del riñón y de la
vejiga y de depresión. La incontinencia urinaria produce también
situaciones embarazosas y frustración.
Los riñones producen constantemente orina,
la cual fluye a través de dos largos tubos (los uréteres)
hacia la vejiga, donde es almacenada. La parte más baja de la
vejiga (el cuello) está rodeada por un músculo (el esfínter
urinario) que permanece contraído para cerrar el conducto que
transporta la orina fuera del cuerpo (la uretra), de modo que se retenga
la orina en la vejiga hasta que esté llena. En este momento,
los mensajes que salen de la vejiga van a lo largo de los nervios hasta
la médula espinal, para luego llegar al cerebro; así,
la persona toma conciencia de la urgencia de orinar. Entonces ella puede
decidir consciente y voluntariamente expulsar la orina de la vejiga
o no. Cuando se toma la decisión de orinar, el músculo
del esfínter se relaja, dejando que la orina fluya a través
de la uretra al mismo tiempo que los músculos de la vejiga se
contraen para empujar la orina hacia fuera. Esta fuerza de empuje se
puede aumentar contrayendo los músculos de la pared abdominal
y del suelo de la pelvis, puesto que se incrementa la presión
sobre la vejiga.
El proceso completo de contención y liberación
(evacuación) de la orina es complejo y la capacidad de controlar
la micción se puede ver afectada en diferentes etapas del proceso
a causa de diversas anomalías. El resultado de estas interrupciones
es una pérdida de control (incontinencia urinaria).
Los diferentes tipos de incontinencia urinaria se
clasifican de acuerdo al modo y al momento del inicio: incontinencia
de aparición reciente y repentina, e incontinencia de inicio
gradual y persistente. La incontinencia que comienza repentinamente,
a menudo indica un problema de vejiga. La causa más frecuente
es una infección de la vejiga (cistitis). Las otras causas incluyen
los efectos colaterales de los fármacos, los trastornos que afectan
a la movilidad o causan confusión, el consumo excesivo de bebidas
que contienen cafeína o alcohol y las condiciones que irritan
a la vejiga o a la uretra, como la vaginitis atrófica y el estreñimiento
agudo. La incontinencia persistente (crónica) puede ser causada
por alteraciones en el cerebro, alteraciones en la vejiga o la uretra,
o problemas de los nervios que entran o salen de la vejiga. Estas alteraciones
son especialmente frecuentes en las personas de edad avanzada y en las
mujeres tras la menopausia.
La incontinencia urinaria se clasifica, además,
en función del tipo de síntomas, como incontinencia por
urgencia, por esfuerzo, por rebosamiento, o incontinencia total.
Causas y tipos
La incontinencia por urgencia (o imperiosidad) es
un deseo urgente de orinar seguido por una pérdida incontrolable
de orina. Normalmente, las personas pueden contener la orina durante
algún tiempo tras la primera sensación de que la vejiga
está llena. Por el contrario, las personas con incontinencia
por urgencia, por lo general casi no tienen tiempo de llegar al baño.
Una mujer puede tener este cuadro por la propia incontinencia por urgencia
o porque además se añadan grados variables de incontinencia
provocada por estrés (incontinencia mixta). La causa más
frecuente de aparición brusca es una infección de las
vías urinarias. Sin embargo, la incontinencia por urgencia sin
infección es el tipo más frecuente de incontinencia en
las personas de edad avanzada y, a menudo, no se conoce la causa con
exactitud. Las causas más habituales de incontinencia por urgencia
en las personas de edad avanzada son una hiperactividad de la vejiga
y ciertos trastornos neurológicos, como la apoplejía y
la demencia, que interfieren con la capacidad del cerebro para frenar
la vejiga. La incontinencia por urgencia se convierte en un verdadero
problema cuando una enfermedad o una lesión impiden que una persona
pueda llegar al baño rápidamente.
La incontinencia por esfuerzo es una pérdida
incontrolable de orina al toser, hacer esfuerzos, estornudar, levantar
objetos pesados o ejecutar cualquier maniobra que aumente bruscamente
la presión dentro del abdomen. La incontinencia provocada por
esfuerzo es el tipo más frecuente de incontinencia en las mujeres.
Puede ser provocada por debilidad del esfínter urinario. A veces
las causas son las alteraciones producidas en la uretra como resultado
de un parto o de una cirugía pélvica. En las mujeres posmenopáusicas,
la incontinencia por esfuerzo se produce por la falta de la hormona
estrogénica, situación que contribuye a debilitar la uretra,
reduciendo de este modo la resistencia de la orina a fluir a través
de este conducto. En los varones, la incontinencia por esfuerzo puede
aparecer después de la extirpación de la próstata
(prostatectomía, resección transuretral de la próstata)
cuando se lesiona la parte superior de la uretra o el cuello de la vejiga.
La incontinencia por rebosamiento es la fuga incontrolada
de pequeñas cantidades de orina estando la vejiga llena. La fuga
se produce cuando la vejiga está dilatada e insensible debido
a la retención crónica de la orina. La presión
en la vejiga aumenta tanto que pierde gotas de orina. Durante un examen
clínico, a menudo el médico puede palpar la vejiga llena.
Al final, la persona puede ser incapaz de orinar
debido a que el flujo de orina se obstruye o porque los músculos
de la pared de la vejiga ya no pueden contraerse. En los niños,
la obstrucción de las vías urinarias inferiores puede
ser provocada por el estrechamiento del extremo de la uretra o del cuello
de la vejiga. En los adultos, en el caso de los varones, la obstrucción
de la salida de la vejiga (la abertura de la vejiga hacia la uretra),
generalmente es causada por una dilatación benigna de la próstata
o por un cáncer de la misma. Con menor frecuencia, la obstrucción
puede ser provocada por el estrechamiento del cuello de la vejiga o
de la uretra (estenosis uretral), lo que puede suceder tras una cirugía
de la próstata en los varones. Incluso el estreñimiento
puede causar incontinencia por rebosamiento, porque cuando el recto
se llena de heces, se hace presión sobre el cuello de la vejiga
y la uretra. Un cierto número de fármacos que afectan
al cerebro o la médula espinal o que interfieren la transmisión
nerviosa, como los fármacos anticolinérgicos y los narcóticos,
pueden debilitar la capacidad de contracción de la vejiga, dando
como resultado una vejiga dilatada y la incontinencia por rebosamiento.
Un disfuncionamiento de los nervios que conduce
a una vejiga neurogénica, puede también causar la incontinencia
por rebosamiento. Una vejiga neurogénica puede estar originada
por muchas causas, como las lesiones de la médula espinal y las
lesiones nerviosas provocadas por esclerosis múltiple, diabetes,
heridas, alcoholismo, o toxicidad por fármacos.
La incontinencia total es la situación en
la que la orina gotea constantemente de la uretra, día y noche.
Se produce cuando el esfínter urinario no se cierra adecuadamente.
Algunos niños tienen este tipo de incontinencia debido a un defecto
de nacimiento en el que la uretra no se cierra como un tubo. En las
mujeres con incontinencia total, la causa es, en general, una lesión
en el cuello de la vejiga y en la uretra, durante un parto. En los varones,
la causa más frecuente es una lesión en el cuello de la
vejiga y en la uretra debido a la cirugía, en particular por
la extracción de la próstata afectada de cáncer.
La incontinencia psicogénica es más
bien el resultado de una incontinencia cuyo origen es más emocional
que físico. Ocasionalmente se produce en los niños e incluso
en adultos que tienen problemas emocionales. Un ejemplo lo constituyen
aquellos niños que mojan persistentemente la cama (enuresis).
Se puede sospechar una causa psicológica cuando el agotamiento
emocional o la depresión son evidentes y se han descartado las
demás causas de incontinencia.
A veces se producen tipos mixtos de incontinencia.
Por ejemplo, un niño puede tener una incontinencia originada
por un malfuncionamiento de los nervios además de factores psicológicos.
Un varón puede sufrir de incontinencia por rebosamiento causada
por una dilatación de la próstata y además presentar
una incontinencia por urgencia provocada por un accidente vascular cerebral.
Las mujeres ancianas suelen tener una combinación de incontinencia
por urgencia e incontinencia provocada por esfuerzo.
Diagnóstico
Las personas tienden frecuentemente a convivir con
la incontinencia sin buscar ayuda profesional, debido a que sienten
temor o vergüenza de hablar del problema con su médico,
o porque creen erróneamente que la incontinencia es una consecuencia
normal del envejecimiento. Y, sin embargo, muchos casos de incontinencia
se pueden curar o controlar, especialmente cuando el tratamiento se
inicia enseguida.
Por lo general, se puede descubrir la causa y desarrollar
un plan de tratamiento después de que el médico haya interrogado
a la persona sobre los antecedentes del problema y haya efectuado un
examen clínico. Se puede realizar un análisis de orina
para descartar una posible infección. La cantidad de orina que
queda en la vejiga después de orinar (orina residual), a menudo
se mide con una ecografía o un sondaje urinario (colocando un
pequeño tubo denominado sonda en el interior de la vejiga). Un
gran volumen de orina residual indica una obstrucción o un problema
de los nervios o del músculo de la vejiga.
A veces, puede ser necesario realizar pruebas especiales
durante la micción (evaluación urodinámica). Estas
pruebas miden la presión de la vejiga en reposo y cuando se llena;
son particularmente útiles en la incontinencia crónica.
Se coloca una sonda en la vejiga y mientras ésta se llena con
agua a través de la sonda, se registra la presión en su
interior.
Por lo general, la presión aumenta lentamente.
En algunas personas, la presión comienza con bruscos espasmos
o se eleva demasiado rápido antes de que la vejiga esté
completamente llena. El registro de los cambios de presión ayuda
al médico a determinar el mecanismo de la incontinencia y su
mejor tratamiento.
Otra prueba mide la velocidad del flujo de la orina.
Esta prueba puede ayudar a determinar si dicho flujo está obstruido
y si los músculos de la vejiga se pueden contraer con la fuerza
suficiente como para expulsar la orina.
La incontinencia por esfuerzo se diagnostica por
medio de la historia clínica del problema, examinando la vagina
en las mujeres y observando la pérdida de orina al toser o hacer
un esfuerzo. Un examen ginecológico ayuda también a determinar
si el revestimiento de la uretra o de la vagina ha adelgazado debido
a la falta de estrógenos.
Tratamiento
Un tratamiento óptimo depende del análisis
minucioso del problema de forma individualizada y varía según
la naturaleza específica del problema. Los que padecen incontinencia
urinaria pueden, habitualmente, curarse o, por lo menos, mejorar considerablemente.
A menudo el tratamiento exige sólo tomar
medidas simples para cambiar el comportamiento. Muchas personas pueden
recuperar el control de la vejiga mediante técnicas de modificación
del mismo, como orinar a intervalos regulares (cada dos o tres horas),
para mantener la vejiga relativamente vacía. Puede ser de ayuda
evitar los irritantes de la vejiga, como las bebidas que contienen cafeína,
y beber cantidades suficientes de líquidos (de seis a ocho vasos
al día) para impedir que la orina se concentre demasiado (ello
podría irritar la vejiga). La toma de fármacos que afectan
al funcionamiento de la vejiga de modo adverso a menudo puede suspenderse.
Se deben intentar tratamientos específicos, como se indica más
adelante. Si no se puede controlar la incontinencia por completo con
los tratamientos específicos, la ropa interior y los absorbentes
diseñados especialmente para la incontinencia pueden proteger
la piel y permitir que las personas se sientan secas, cómodas
y socialmente activas. Estas prendas son discretas y fácilmente
asequibles.
Los episodios de incontinencia por urgencia se pueden
prevenir frecuentemente orinando a intervalos regulares antes de que
éstos se produzcan. Los métodos de entrenamiento de la
vejiga, como ejercicios musculares, pueden ser muy útiles. Los
fármacos que relajan la vejiga, como la propantelina, la imipramina,
la hiosciamina, la oxibutinina y la diciclomina, pueden ser de ayuda.
Aunque muchos de los fármacos disponibles pueden ser muy útiles,
cada uno de ellos actúa de un modo algo diferente y pueden tener
efectos adversos.
Por ejemplo, un fármaco que relaja la vejiga
puede reducir su irritabilidad y la fuerte urgencia de orinar, pero
puede causar sequedad de la boca o retención de orina excesiva.
A veces los demás efectos del fármaco se pueden utilizar
con ventaja.
Por ejemplo, la imipramina es un antidepresivo eficaz
y puede ser especialmente útil para una persona que tiene incontinencia
y que además esté deprimida. A veces, las combinaciones
de fármacos son útiles. Una terapia con fármacos
debe ser supervisada y adaptada a las necesidades de cada individuo.
En muchas mujeres con incontinencia provocada por
el esfuerzo, se puede aliviar el problema aplicando en la vagina una
crema que contenga estrógenos o tomando comprimidos de estas
hormonas. Los parches cutáneos con estrógenos no han sido
estudiados para el tratamiento de la incontinencia.
Otros fármacos que ayudan a controlar el
esfínter, como la fenilpropanolamina o la seudoefedrina, deben
ser utilizados junto con los estrógenos. Para aquellas personas
que tienen los músculos pélvicos débiles, pueden
ser de ayuda los ejercicios que fortalecen esta musculatura (Kegel).
El autoaprendizaje de estas técnicas de contracción muscular
no es fácil, por lo que con frecuencia se utilizan mecanismos
de apoyo para ayudar al entrenamiento. Las enfermeras o los fisioterapeutas
pueden ayudar a enseñar estos ejercicios. Los ejercicios implican
la repetida contracción de los músculos, varias veces
al día, para desarrollar resistencia y aprender a usar los músculos
de modo apropiado, en las situaciones que provocan incontinencia, como
al toser. Se pueden usar absorbentes para retener las pequeñas
cantidades de orina, que por lo general se pierden durante los ejercicios.
Los casos más graves, que no responden a
los tratamientos no quirúrgicos, se pueden corregir mediante
cirugía utilizando cualquiera de los distintos procedimientos
que elevan la vejiga y refuerzan el conducto de paso de la orina. En
algunos casos es eficaz una inyección de colágeno alrededor
de la uretra.
Para la incontinencia por rebosamiento, provocada
por una próstata dilatada u otra obstrucción, se necesita
generalmente la cirugía. Hay una variedad de procedimientos disponibles
para extirpar toda la próstata o una parte de ella. El fármaco
finasteride puede a menudo reducir el tamaño de la próstata
o interrumpir su crecimiento, evitando así la cirugía
o al menos aplazándola. Los fármacos que relajan el esfínter,
como la terazosina, suelen también ser útiles.
Cuando la causa es una débil contracción
de los músculos de la vejiga, pueden ser útiles los fármacos
que favorecen dicha contracción, como el betanecol. También
puede ser útil ejercer una suave presión oprimiendo el
abdomen con las manos, precisamente sobre la zona donde se encuentra
la vejiga, especialmente para las personas que pueden vaciar la vejiga,
pero que tienen dificultades para hacerlo de un modo completo.
En algunos casos, se necesita el sondaje de la vejiga
para vaciarla y prevenir complicaciones, como las infecciones repetidas
y las lesiones del riñón. La sonda se puede insertar de
forma permanente o bien colocarla y extraerla cada vez que sea necesario.
La incontinencia urinaria total debe ser tratada
con varios procedimientos quirúrgicos. Por ejemplo, si un esfínter
urinario no cierra completamente, se puede sustituir por uno artificial.
El tratamiento de la incontinencia psicogénica
consiste en la psicoterapia, que generalmente se coordina con una modificación
de los hábitos y con el uso de dispositivos que despiertan al
niño cuando empieza a mojar la cama, o con el uso de fármacos
que inhiben las contracciones de la vejiga. Una persona que tiene incontinencia
y depresión puede beneficiarse de la toma de fármacos
antidepresivos.
