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TRASTORNOS DEL RIÑON Y DE LAS VIAS URINARIAS
CAPITULO 125
Trastornos de los vasos sanguíneos renales
El suministro de sangre a los riñones
es vital para su correcto funcionamiento. Cualquier interrupción
o reducción del aporte sanguíneo puede causar problemas,
como por ejemplo una lesión renal, una disfunción renal
y una presión arterial más alta (hipertensión arterial).
Infarto del riñón
Un infarto renal es la muerte de una zona de tejido
renal causada por la obstrucción de la arteria renal, la arteria
principal que lleva la sangre al riñón.
La obstrucción de la arteria renal es rara
y, cuando se produce, habitualmente se debe a que una partícula
que estaba flotando en el flujo sanguíneo (émbolo) se
aloja en la arteria. El émbolo puede originarse a partir de un
coágulo sanguíneo (trombo) en el corazón o por
la rotura de un depósito de colesterol (ateroma) de la aorta.
Por otra parte, el infarto puede ser consecuencia de la formación
de un coágulo sanguíneo (trombosis aguda) en la misma
arteria renal, provocado por una lesión de la arteria debido
a cirugía, a una angiografía o a una angioplastia. El
coágulo puede también ser el resultado de una arteriosclerosis
grave, arteritis (inflamación de las arterias), drepanocitosis
o la rotura de un aneurisma de la arteria renal (una protuberancia en
la pared de la arteria). Un desgarro del revestimiento (disección
aguda) de la arteria renal hace que el flujo de sangre en la arteria
se obstruya o que la arteria se rompa. Las causas subyacentes del infarto
incluyen arteriosclerosis y fibrodisplasia (desarrollo anómalo
de tejido fibroso en la pared de una arteria).
El infarto renal puede ser producido por varias
circunstancias: ocasionalmente de modo terapéutico (infarto terapéutico)
para tratar tumores del riñón, por una pérdida
masiva de proteínas por la orina (proteinuria) o por una hemorragia
incontrolable del riñón. El flujo de sangre al riñón
se obstruye introduciendo un catéter dentro de la arteria que
alimenta el riñón. 
Síntomas y diagnóstico
Las pequeñas obstrucciones de la arteria
renal a menudo no producen ningún síntoma. Sin embargo,
pueden causar un dolor constante y agudo en la zona lumbar (dolor en
el costado) sobre el lado afectado. Pueden producirse fiebre, náuseas
y vómitos. La obstrucción parcial de la arteria puede
conllevar el desarrollo de hipertensión arterial.
La obstrucción total de ambas arterias renales,
o de una sola en las personas que sólo tienen un riñón,
detiene completamente la producción de orina e interrumpe el
funcionamiento de los riñones (insuficiencia renal aguda).
Los análisis de sangre, por lo general, muestran
un número anormalmente elevado de glóbulos blancos. En
la orina se encuentran presentes proteínas y cantidades microscópicas
de sangre. Pocas veces puede haber una cantidad de sangre suficiente
como para que sea visible a simple vista.
Es necesario efectuar pruebas de imagen del riñón
para realizar el diagnóstico, porque ninguno de los síntomas
o de los exámenes complementarios identifican específicamente
un infarto renal. Durante las dos primeras semanas que siguen a un infarto
extenso, la función del riñón afectado es escasa.
Una urografía endovenosa o las imágenes con isótopos
radiactivos pueden mostrar el escaso funcionamiento, dado que el riñón
no puede excretar las cantidades normales de sustancia radiopaca (que
es visible en las radiografías) o de indicadores radiactivos
utilizados en estas pruebas.
Sin embargo, teniendo en cuenta que el escaso funcionamiento
renal puede también ser provocado por otras afecciones además
del infarto, una ecografía o una urografía retrógrada
pueden ser necesarias para diferenciar entre las distintas causas. El
mejor modo de confirmar el diagnóstico y obtener una imagen clara
del problema es efectuando una arteriografía renal, en la que
se inyecta una sustancia radiopaca dentro de la arteria renal.
Sin embargo, la arteriografía se lleva a
cabo solamente cuando el médico tiene previsto intentar desobstruir
la arteria. La eficiencia con la que se restablece la función
renal se puede evaluar mediante una urografía endovenosa o con
una gammagrafía con isótopos radiactivos repetidas a intervalos
de un mes.
| Irrigación de sangre al riñón
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Tratamiento
El tratamiento habitual consiste en la administración
de anticoagulantes con el fin de prevenir la formación de coágulos
adicionales que van a obstruir la arteria renal. Los fármacos
que disuelven coágulos (trombolíticos) son de introducción
más reciente y pueden ser más eficaces que otros tratamientos.
Los fármacos mejoran la función renal sólo cuando
la arteria no está completamente obstruida o cuando los coágulos
se pueden disolver en el plazo de 1½ a 3 horas, tiempo durante
el cual el tejido renal puede aguantar la pérdida de su aporte
sanguíneo.
Para eliminar la obstrucción, el médico
puede hacer pasar un catéter con un globo en el extremo, desde
la arteria femoral en la ingle hasta la arteria renal. Luego se infla
el globo para forzar la abertura de la zona obstruida. Este procedimiento
se denomina angioplastia transluminal percutánea.
El tratamiento óptimo del infarto renal es
incierto, pero en general se prefiere el tratamiento farmacológico.
Aunque la cirugía corrige la obstrucción de los vasos
sanguíneos, implica mayores riesgos, complicaciones y hasta la
muerte, y la función renal no mejora más que cuando son
utilizados los anticoagulantes o los fármacos trombolíticos
solos. La cirugía es el tratamiento preferido únicamente
en el marco de una rápida intervención (en el término
de 2 a 3 horas), para eliminar un coágulo sanguíneo en
la arteria renal, provocado por una herida (trombosis traumática
de la arteria renal).
Aunque la función renal puede mejorar con
el tratamiento, por lo general no llega a recuperarse por completo.
Enfermedad ateroembólica del riñón
La enfermedad ateroembólica del riñón
es un proceso en el que numerosas partículas (émbolos)
de materias grasas (ateromas) obstruyen las pequeñas arterias
renales, provocando una insuficiencia de la función de los riñones.
Las partículas de materias grasas alojadas
en la pared de un vaso sanguíneo se desprenden, desplazándose
por las pequeñas arterias renales y obstruyendo el suministro
de sangre a los riñones. Esta situación puede producirse
espontáneamente o como una complicación de la cirugía
o de los procedimientos que afecten a la aorta, como una angiografía,
prueba durante la cual, de forma involuntaria, se puede provocar el
desprendimiento de trozos de la materia grasa que reviste la aorta.
La enfermedad ateroembólica del riñón se produce
con mayor frecuencia en las personas de edad avanzada y el riesgo aumenta
con la edad.
Síntomas
Por lo general, la enfermedad ateroembólica
provoca poco a poco una insuficiencia de los riñones que no presenta
síntomas hasta que la insuficiencia es avanzada. Si la obstrucción
es el resultado de un procedimiento sobre la aorta, el momento en el
que la obstrucción se produce es obvio y los riñones,
con frecuencia, fallan repentinamente. En una insuficiencia renal completa,
aparece una amplia variedad de síntomas, comenzando por cansancio
y una sensación de enfermedad generalizada (malestar). Los síntomas
no son causados específicamente por la enfermedad ateroembólica
renal, sino secundarios a la insuficiencia renal; incluyen trastornos
de los músculos, los nervios, el corazón, el aparato digestivo
y la piel.
Generalmente los émbolos no están
limitados a las arterias renales. Frecuentemente obstruyen los vasos
sanguíneos de otros órganos, como el páncreas y
el intestino; los síntomas más frecuentes son dolor abdominal,
heces sanguinolentas y diarrea. Cuando los émbolos se desplazan
a las extremidades, pueden provocar una coloración algo purpúrea
de la piel, nódulos musculares dolorosos e incluso gangrena.
Los émbolos que se desplazan a un ojo pueden causar ceguera repentina.
Diagnóstico y tratamiento
La insuficiencia renal se diagnostica fácilmente
con análisis de sangre. La enfermedad ateroembólica renal
se diagnostica con una biopsia de riñón: el examen de
una muestra de tejido obtenida a través de una aguja detecta
partículas microscópicas de grasa que obstruyen las pequeñas
arterias.
Los únicos tratamientos posibles para la
insuficiencia renal avanzada causada por la enfermedad ateroembólica
renal son la diálisis renal y el trasplante.
Necrosis cortical
La necrosis cortical renal es una rara forma de
muerte del tejido renal que afecta a una parte o a la totalidad de la
zona más externa de los riñones (corteza), pero no a la
interna (médula).
La necrosis cortical es el resultado de una obstrucción
de las pequeñas arterias que van a la corteza renal, causada
por muchas circunstancias.
La necrosis cortical puede producirse a cualquier
edad. Alrededor del 10 por ciento de los casos se produce en la primera
infancia y en la niñez. Más de la mitad de los recién
nacidos con esta afección tiene partos complicados por el desprendimiento
brusco de la placenta (abruptio placentae); la segunda causa más
frecuente es una infección bacteriana en la circulación
sanguínea (sepsis bacteriana). En los niños, la necrosis
cortical puede aparecer tras una infección, una deshidratación,
shock o el síndrome hemolítico-urémico. En los
adultos, la sepsis bacteriana causa una tercio de todos los casos de
necrosis cortical. Aproximadamente el 50 por ciento de los casos informados
se produce en las mujeres que tienen complicaciones durante el embarazo,
como puede ser el desprendimiento brusco de la placenta, la posición
anómala de la placenta (placenta previa), una hemorragia uterina,
infecciones inmediatamente posteriores al parto (sepsis puerperal),
la obstrucción de una arteria (embolia) por líquido amniótico,
la muerte del feto dentro del útero y la preeclampsia (hipertensión
arterial con presencia de proteínas en la orina o retención
de líquido durante el embarazo).
Otras causas incluyen rechazo de un riñón
trasplantado, quemaduras, inflamación del páncreas (pancreatitis),
lesiones, mordedura de víbora e intoxicaciones (por ejemplo,
por fósforo o arsénico).
Síntomas
La necrosis cortical renal puede asemejarse a otros
tipos de insuficiencia renal. Sin embargo, los médicos sospechan
necrosis cortical cuando la producción de la orina disminuye
brusca y radicalmente sin que haya evidencia de una obstrucción
en los uréteres o en la vejiga y que además se encuentre
sangre en la orina de un paciente con una enfermedad que puede provocar
necrosis cortical. Con frecuencia hay fiebre. Es frecuente hallar una
ligera hipertensión arterial o incluso una hipotensión.
La poca cantidad de orina producida contiene proteínas
y muchos glóbulos rojos, junto con glóbulos blancos y
cilindros (aglomeraciones de glóbulos rojos y blancos junto con
otros residuos). Las concentraciones de algunas enzimas, que pueden
medirse en una muestra de sangre, son anormalmente elevadas en los primeros
estadios de la enfermedad.
Diagnóstico y tratamiento
Por lo general, el diagnóstico puede establecerse
mediante ecografía o por medio de la tomografía computadorizada
(TC). Se puede efectuar una biopsia de riñón o una arteriografía,
pero en la mayor parte de los casos no es necesario. Los depósitos
de calcio que se observan en las radiografías sugieren necrosis
cortical renal, pero éstos se desarrollan tardíamente
en el curso de la enfermedad como resultado de la curación y
se encuentran solamente en un 20 a un 50 por ciento de las personas.
El tratamiento a menudo es complicado porque hay
que tratar la enfermedad subyacente. La insuficiencia renal requiere
diálisis. En algunos casos, la función renal se recupera
lo suficientemente como para interrumpir la diálisis al cabo
de varios meses. Aproximadamente entre el 20 y el 40 por ciento recuperan
parcialmente la función renal. Sin embargo, por lo general, el
trasplante de riñón o la diálisis durante toda
la vida son las únicas soluciones.
Nefroangiosclerosis maligna
La nefroangiosclerosis maligna es una afección
asociada con la hipertensión arterial (hipertensión maligna)
en la cual las arterias más pequeñas (arteriolas) de los
riñones se lesionan y aparece una insuficiencia renal que progresa
rápidamente.
La nefrosclerosis con hipertensión maligna
es más frecuente en los varones de 40 a 60 años y en las
mujeres de 30 a 40 años. Así mismo, es más frecuente
entre las personas de etnia negra que entre las de etnia blanca y es
poco frecuente entre las personas que sufren de hipertensión
arterial.
La arteriosclerosis de las arterias renales (nefrosclerosis
benigna) acompaña frecuentemente el envejecimiento y se asocia
al desarrollo de hipertensión arterial. La nefroangiosclerosis
maligna es una afección mucho más grave que cursa junto
con hipertensión maligna. La hipertensión maligna muy
a menudo es la consecuencia de una hipertensión arterial escasamente
controlada, pero también puede ser el resultado de otras afecciones,
como glomerulonefritis, insuficiencia renal crónica, estenosis
de la arteria renal (hipertensión vascular renal), inflamación
de los vasos sanguíneos renales (vasculitis renal) o, en raras
ocasiones, trastornos hormonales como feocromocitoma, síndrome
de Conn o síndrome de Cushing.
Síntomas y diagnóstico
Los síntomas se deben a lesiones en el cerebro,
el corazón y los riñones como consecuencia de la hipertensión
arterial grave. La presión arterial diastólica está,
por lo general, por encima de 130 milímetros de mercurio (mm
Hg). Los síntomas comprenden intranquilidad, confusión,
somnolencia, visión borrosa, dolor de cabeza, náuseas
y vómitos. Observando el fondo del ojo con un oftalmoscopio,
el médico puede ver zonas de hemorragias, acumulaciones de líquido
y la tumefacción del nervio óptico. El corazón
se dilata y es frecuente que aparezca insuficiencia cardíaca.
El coma puede ser la consecuencia de la hinchazón (edema) o de
una hemorragia en el cerebro.
Debido al mal funcionamiento de los riñones,
las proteínas pueden pasar a la orina. Mediante un examen al
microscopio pueden detectarse células sanguíneas en la
orina, donde también se pueden ver cilindros de glóbulos
rojos agrupados. La anemia con frecuencia es el resultado de la destrucción
de glóbulos rojos y de una insuficiente producción de
los mismos. También se presenta con frecuencia coagulación
de la sangre en el interior de los vasos sanguíneos. Los valores
en sangre de renina y aldosterona (sustancias producidas por los riñones
que ayudan a regular la presión arterial) son extremadamente
elevados.
Pronóstico y tratamiento
Si no se trata la afección, aproximadamente
la mitad de los casos fallece antes de los 6 meses y la mayor parte
de los demás antes de un año. Alrededor del 60 por ciento
de las muertes son causadas por insuficiencia renal, el 20 por ciento
por insuficiencia cardíaca, el 20 por ciento por un accidente
vascular cerebral y el uno por ciento por ataques cardíacos (infartos
de miocardio). Si se disminuye la presión arterial y se trata
la insuficiencia renal, se reduce el índice de mortalidad de
forma significativa, especialmente la mortalidad debida a insuficiencia
cardíaca, insuficiencia renal y accidentes vasculares cerebrales.
Los casos de insuficiencia renal menos grave mejoran,
casi todos, sin ningún tratamiento. En la mayoría de los
casos, la hipertensión muy alta puede controlarse satisfactoriamente
con una dieta adecuada y con la toma de fármacos. Los casos con
insuficiencia renal progresiva pueden mantenerse en vida con diálisis
y en algunas ocasiones llegar a mejorar lo suficiente como para interrumpir
la diálisis.
Trombosis de la vena renal
La trombosis de la vena renal es la obstrucción
de la vena encargada de transportar la sangre fuera del riñón.
La obstrucción puede ser aguda (repentina)
o crónica (progresiva), produciendo una amplia gama de síntomas
y dando como resultado, en general, el síndrome nefrótico,
situación en la que se pierden grandes cantidades de proteínas
por la orina.
En los adultos, este trastorno generalmente ocurre
asociado a otros trastornos renales que provocan la pérdida de
proteínas por la orina. Puede ser ocasionado por un cáncer
de riñón o por procesos que comprimen la vena renal (por
ejemplo, un tumor) o la vena cava inferior, en la cual desemboca la
vena renal.
Otras causas posibles son el uso de contraceptivos
orales, las lesiones o, en casos raros, la tromboflebitis migrans (una
afección en la que la coagulación se va produciendo consecutivamente
en diversas venas por todo el cuerpo).
Síntomas y diagnóstico
Los pacientes con trombosis de la vena renal, generalmente,
no tienen síntomas y el trastorno pasa desapercibido. Cuando
sí causa síntomas, sigue uno de los dos modelos, en función
de si el comienzo es gradual o repentino.
En los adultos, el comienzo y la evolución
son por lo general graduales. La orina contiene proteínas y su
volumen disminuye. Cuando el comienzo es repentino, el dolor se produce
típicamente en el costado, entre las costillas y la cadera. El
sujeto tiene fiebre, sangre en la orina, orina poco, retiene agua y
sal (sodio) que causa hinchazón de los tejidos (edema), un número
anormalmente elevado de glóbulos blancos y evidencia de insuficiencia
renal en los análisis de sangre. En los niños se producen
síntomas similares pero, frecuentemente, el trastorno comienza
con diarrea, deshidratación y una tendencia creciente de la sangre
a la coagulación. La destrucción masiva del riñón
ocurre sólo en raras ocasiones.
La ecografía muestra un riñón
agrandado cuando la obstrucción se ha desarrollado repentinamente,
mientras que si ha tenido un progreso gradual, su tamaño es reducido.
Los exámenes de imagen, como la urografía endovenosa y
las exploraciones con isótopos radiactivos, muestran un escaso
funcionamiento renal. En estas pruebas, se inyecta una sustancia radiopaca
en la vena y luego se sigue su trayectoria. Las radiografías
de la vena cava inferior o de la vena renal (venografía) pueden
revelar el perfil de la trombosis. Si se necesita más información,
se lleva a cabo una tomografía computadorizada (TC) o radiografías
de las arterias renales.
Pronóstico y tratamiento
El pronóstico depende de la causa de la trombosis,
sus complicaciones y el grado de la lesión renal. La muerte causada
por este trastorno es rara y, por lo general, es consecuencia de una
causa subyacente mortal o de sus complicaciones. Una complicación
grave es la embolia pulmonar, en la que un coágulo se incrusta
en los pulmones. El funcionamiento renal depende de si se han afectado
uno o ambos riñones, de la restauración del flujo sanguíneo
y del estado de la función renal anterior a la trombosis.
Casi nunca se efectúa una intervención
quirúrgica sobre la vena renal para eliminar los coágulos.
Un riñón se extirpa solamente cuando se ha producido la
muerte de todo el tejido del mismo por la interrupción total
del flujo sanguíneo (infarto total).
Los fármacos anticoagulantes por lo general
mejoran la función renal al evitar la formación adicional
de coágulos; además, pueden prevenir la embolia pulmonar.
El uso de fármacos que disuelven los coágulos (trombolíticos),
además del uso de los anticoagulantes, está aún
en fase experimental, pero los resultados se muestran esperanzadores.
