SECCION 9 > TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
 
CAPITULO 111

Enfermedad diverticular

Un divertículo es una protuberancia, con forma de saco, de cualquier porción del tracto gastrointestinal. El sitio más común para la formación de los divertículos es, con mucho, el intestino grueso. La presencia de divertículos se llama diverticulosis, trastorno que tiende a desarrollarse a partir de la mediana edad. Si se inflaman los divertículos, el cuadro se conoce como diverticulitis.

Divertículos en el intestino grueso

Diverticulosis

La diverticulosis es la presencia de divertículos, generalmente en el intestino grueso.

Los divertículos pueden aparecer en cualquier lugar del intestino grueso, pero son más frecuentes en el colon, la última parte del intestino grueso antes del recto. El divertículo forma una protuberancia en un punto débil, que generalmente corresponde al lugar donde una arteria penetra en la capa muscular. Se cree que los espasmos incrementan la presión en el intestino grueso, creando por lo tanto más divertículos y agrandando los ya existentes.

El diámetro de los divertículos varía desde 0,2 hasta más de 2,50 centímetros. Son poco frecuentes antes de los 40 años, pero en cambio son habituales a partir de esa edad. Teóricamente, toda persona a los 90 años tiene muchos divertículos.

Los divertículos gigantes son raros; su diámetro oscila de los 2,5 a los 15 centímetros. Una persona puede tener un solo divertículo gigante.

Síntomas

La mayoría de las personas con divertículos no parece presentar síntomas. Sin embargo, algunos expertos creen que cuando estos individuos presentan cólicos abdominales de causa inexplicada, diarrea y otros trastornos del tránsito intestinal, el origen es diverticular. La lesión de un divertículo puede producir hemorragia, a veces intensa, en el intestino, con salida por el recto. Tales hemorragias pueden producirse cuando las heces se estancan en el divertículo y lesionan un vaso sanguíneo (generalmente la arteria principal del divertículo). La hemorragia es más frecuente cuando los divertículos se encuentran en el colon ascendente que en el colon descendente. La colonoscopia (examen del intestino grueso con un tubo flexible de visualización) puede identificar el origen de la hemorragia.

Los divertículos por sí mismos no son peligrosos. Las heces atrapadas en ellos, sin embargo, pueden causar no sólo una hemorragia sino también inflamación e infección, resultando en una diverticulitis.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento se basa en reducir los espasmos intestinales. El consumo de una dieta rica en fibra (vegetales, frutas y cereales) es la mejor solución para reducirlos. Si ésta no es eficaz por sí sola, puede suplementarse con salvado o puede tomarse un agente formador de volumen, como 3,5 gramos de psilio en 250 mililitros de agua una o dos veces al día. También puede ser de ayuda la metilcelulosa. Deben evitarse las dietas bajas en fibras porque se necesita mayor presión para hacer avanzar el contenido intestinal resultante.

La diverticulosis no requiere intervención quirúrgica. Sin embargo, los divertículos gigantes sí, porque son más propensos a infectarse y perforarse.

Diverticulitis

La diverticulitis es la inflamación o la infección de uno o más divertículos.

La diverticulitis es menos frecuente en personas menores de 40 años que en las que tienen más de 40. Sin embargo, puede ser grave en personas de cualquier edad. Los varones por debajo de los 50 años con una diverticulitis necesitan ser operados con una frecuencia tres veces mayor que las mujeres. Cuando la edad supera los 70 años, entonces son las mujeres quienes requieren cirugía tres veces más que los hombres.

Síntomas y diagnóstico

Típicamente, los síntomas iniciales son dolor abdominal espontáneo, dolor a la palpación (generalmente en la parte baja izquierda del abdomen) y fiebre.

Si el médico sabe que se trata de un paciente con divertículos, el diagnóstico de diverticulitis puede basarse casi por completo en los síntomas. Las radiografías con una enema de bario para confirmar el diagnóstico o para estudiar el problema, pueden lesionar o perforar un intestino inflamado, por lo que estas pruebas habitualmente se posponen unas semanas.

La apendicitis y el cáncer de colon o de ovario a menudo se confunden con una diverticulitis. Se puede necesitar una tomografía computadorizada (TC) o una ecografía para asegurarse de que el problema no es causado por una apendicitis o un absceso. Para descartar el cáncer, el médico puede utilizar la colonoscopia, especialmente si existe hemorragia. A veces se precisa efectuar una intervención quirúrgica exploratoria con el fin de confirmar el diagnóstico.

Complicaciones

La inflamación de los divertículos puede conducir a la formación de trayectos anormales (fístulas) entre el intestino grueso y otros órganos. En general, las fístulas se forman entre el colon sigmoide y la vejiga. Son más frecuentes en los hombres que en las mujeres, pero la histerectomía (extirpación quirúrgica del útero) incrementa el riesgo en la mujer. Con este tipo de fístula, el contenido intestinal, incluyendo las bacterias habituales, penetra en la vejiga y ocasiona infecciones de las vías urinarias. Se pueden desarrollar otras fístulas entre el intestino grueso y otros órganos, como el intestino delgado, el útero, la vagina, la pared abdominal o incluso el muslo, o el pecho.

Otras posibles complicaciones de la diverticulitis son la inflamación de las estructuras vecinas, la extensión de la inflamación a la pared intestinal, la rotura del divertículo (perforación), la hemorragia y la obstrucción intestinal.

Tratamiento

La diverticulitis leve puede ser tratada con reposo en el domicilio, dieta líquida y antibióticos orales. Los síntomas generalmente desaparecen con rapidez. Al cabo de pocos días, se inicia una dieta blanda y baja en fibras y la toma diaria de una preparación a base de semillas de psilio. Después de un mes, se puede reanudar una dieta con alto contenido en fibra.

Las personas con síntomas más graves (como el dolor abdominal localizado, fiebre y otras evidencias de infección importante o de complicaciones) generalmente son ingresadas en un hospital. Se les administran líquidos intravenosos y antibióticos, deben permanecer en cama y no tomar nada por vía oral hasta la desaparición de los síntomas.

Fístula: una conexión anormal La mayoría de las fístulas se forman entre el colon sigmoide y la vejiga urinaria, como se muestra en la figura.

Si el estado no mejora, el paciente puede requerir cirugía, especialmente si aumentan el dolor (espontáneo o a la palpación) y la fiebre. Sólo alrededor del 20 por ciento de los que padecen diverticulitis son tratados quirúrgicamente al no mejorar el cuadro; de éstos, cerca del 70 por ciento tiene dolor e inflamación, y el resto presenta hemorragias, fístulas u obstrucción. A veces, a pesar de que no exista evidencia de inflamación, infección o complicaciones, puede también recomendarse la cirugía porque el riesgo de desarrollar un problema que la vaya a requerir es alto y dado que es más sencilla y segura una intervención realizada antes de que aparezca el problema.

La cirugía de urgencia es necesaria en pacientes hospitalizados por perforación intestinal y peritonitis. El cirujano generalmente extirpa el segmento perforado y crea una abertura entre el intestino grueso y la superficie cutánea (colostomía). Los extremos libres del intestino son unidos en una operación posterior, durante la cual, además, se cierra la colostomía.

Cuando se presenta una hemorragia masiva, se puede identificar el origen inyectando una sustancia de contraste en las arterias que irrigan el intestino grueso, al tiempo que se realizan radiografías (procedimiento conocido como angiografía). La inyección de vasopresina (un fármaco que contrae las arterias) puede controlar la hemorragia, pero puede resultar peligrosa, especialmente en las personas mayores. En algunos casos, la hemorragia vuelve a aparecer a los pocos días, requiriendo entonces un tratamiento quirúrgico. La extirpación del sector intestinal afectado es posible sólo si se conoce el origen de la hemorragia. En caso contrario, se extirpa una gran parte del intestino (colectomía subtotal). Si la hemorragia se detiene (o disminuye de modo significativo) sin tratamiento, la mejor forma de determinar su causa es mediante una colonoscopia.

El tratamiento de una fístula requiere la extirpación quirúrgica del área del colon donde la misma comienza y la anastomosis (conexión) de los extremos del intestino seccionado.