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CAPITULO 110

Síndromes de malabsorción

Los síndromes de malabsorción son trastornos que se desarrollan porque los nutrientes de los alimentos en el intestino delgado no se absorben adecuadamente y no pasan al torrente sanguíneo.

Normalmente, los alimentos son digeridos y los nutrientes son absorbidos en el torrente sanguíneo, principalmente desde el intestino delgado. La malabsorción puede ocurrir ya sea por un trastorno que interfiera con la digestión de los alimentos o bien porque interfiere directamente con la absorción de los nutrientes.

Los trastornos que impiden una adecuada emulsión de los alimentos con el jugo gástrico y con las enzimas digestivas pueden interferir con la digestión. Tal emulsión inadecuada puede ocurrir en una persona a la que se ha extirpado quirúrgicamente parte del estómago. En algunos trastornos, el cuerpo produce una escasa cantidad o tipos inadecuados de enzimas o de bilis, los cuales son necesarios para el fraccionamiento de los alimentos. Estos trastornos consisten en pancreatitis, fibrosis quística, obstrucción de las vías biliares y una deficiencia de lactasa. La digestión también puede verse dificultada si hay un exceso de ácido en el estómago o si han proliferado demasiadas bacterias no habituales en el intestino.

Los trastornos que lesionan el revestimiento intestinal pueden interferir con la absorción. Las infecciones, los fármacos, como la neomicina, el alcohol, la enfermedad celíaca y la enfermedad de Crohn pueden lesionar el revestimiento intestinal. La mucosa intestinal normal está compuesta por pliegues, pequeñas proyecciones llamadas vellosidades y proyecciones aún más delgadas y pequeñas llamadas microvellosidades. Estas últimas crean una enorme superficie de absorción. Si esta área se reduce, la absorción también disminuirá. Obviamente, la extirpación quirúrgica de una porción intestinal reduce el área de superficie. También disminuyen la absorción los trastornos que impiden que las sustancias atraviesen la pared intestinal y pasen al flujo sanguíneo (como el bloqueo de los vasos linfáticos por un linfoma o una deficiencia del flujo de sangre al intestino).

Síntomas

Las personas con malabsorción generalmente pierden peso. Si las grasas no son adecuadamente absorbidas, las heces pueden tener un color claro y ser blandas, voluminosas y malolientes (se conocen como heces esteatorreicas). Las heces pueden quedar pegadas a la taza del inodoro o incluso flotar, dificultando que sean arrastradas con el agua. La esteatorrea es consecuencia de cualquier trastorno que interfiera con la absorción de las grasas, como una reducción del flujo biliar, la enfermedad celíaca o la esprue tropical.

La malabsorción puede causar deficiencia de todos los nutrientes o bien selectivamente de alguno de ellos como proteínas, grasas, vitaminas o minerales. Los síntomas varían dependiendo del déficit específico. Por ejemplo, las personas con una deficiencia de la enzima lactasa pueden sufrir diarreas muy agudas, distensión abdominal y flatulencia tras beber leche.

Otros síntomas dependen del trastorno causante de la malabsorción. Por ejemplo, la obstrucción del conducto biliar común puede causar ictericia y una deficiencia del aporte de sangre al intestino puede causar dolor abdominal después de las comidas.

Diagnóstico

Los médicos sospechan una malabsorción cuando una persona pierde peso, tiene diarrea y presenta deficiencias nutricionales a pesar de comer adecuadamente. La pérdida de peso por sí sola puede tener otras causas.

Los análisis de laboratorio contribuyen a confirmar el diagnóstico. Las pruebas que miden directamente la grasa en las muestras de materia fecal recogidas a lo largo de 3 o 4 días son las más fiables para diagnosticar una malabsorción de grasas. El hallazgo de un exceso de grasa hace que el diagnóstico sea muy probable. Otras pruebas pueden detectar una malabsorción específica de otras sustancias, como la lactosa o la vitamina B12.

Las muestras de heces se examinan a simple vista y al microscopio. La presencia de fragmentos de comida sin digerir puede significar que la comida pase por el intestino con demasiada rapidez. Tales fragmentos pueden también indicar la presencia de un paso intestinal anatómicamente anormal, como una conexión directa entre el estómago y el intestino grueso (fístula gastrocolónica), que evita que los alimentos pasen por el intestino delgado. En un paciente con ictericia, las heces con un exceso de grasa pueden indicar problemas en el sistema biliar. En las personas con ictericia y un exceso de grasa en las heces, el médico busca de modo específico un cáncer de páncreas o de las vías biliares. La visualización al microscopio de gotas de grasa y de fibras de carne sin digerir indica una disfunción del páncreas. Se busca también al microscopio la presencia de parásitos o de sus huevos (un hallazgo que sugiere malabsorción causada por una infección por parásitos).

Las radiografías simples de abdomen no contribuyen al diagnóstico, pero a veces indican posibles causas de la malabsorción. Las radiografías que se realizan después de que la persona ingiera bario pueden evidenciar un patrón de distribución anormal del bario en el intestino delgado, característico de una malabsorción, pero estas técnicas radiológicas no ofrecen información acerca de su causa.

Puede que sea necesario practicar una biopsia (obtención de una muestra de tejido para su examen) con el fin de detectar anormalidades en el intestino delgado. La biopsia se lleva a cabo mediante un endoscopio (un tubo flexible de visualización) o con un tubo delgado que lleva adosado un pequeño instrumento cortante en su extremo. La muestra se examina al microscopio y también puede analizarse su actividad enzimática.

A menudo se realizan pruebas de función pancreática porque la disfunción de este órgano es una causa habitual de malabsorción. En una de las pruebas, la persona se somete a una dieta especial; en otra, recibe una inyección de la hormona secretina. En ambas pruebas seguidamente se recogen con una sonda los jugos intestinales que contienen secreciones pancreáticas para proceder a su medición.

Intolerancia al azúcar

Los azúcares lactosa, sucrosa y maltosa son fraccionados por las enzimas lactasa, sucrasa y maltasa, las cuales están localizadas en la mucosa del intestino delgado. Normalmente, las enzimas dividen estos azúcares en azúcares sencillos, como la glucosa, que son absorbidos en el flujo sanguíneo a través de la pared intestinal. En ausencia de una enzima específica, los azúcares no son digeridos y se impide su absorción, permaneciendo en el intestino delgado. La alta concentración de azúcares resultante hace que una gran cantidad de líquidos entre en el intestino delgado, provocando diarrea. Los azúcares sin absorber son fermentados por las bacterias en el intestino grueso, lo que da lugar a heces ácidas y flatulencia. Tales deficiencias enzimáticas ocurren en la enfermedad celíaca, la esprue tropical y en las infecciones intestinales. También pueden ser de tipo congénito o estar causadas por antibióticos, especialmente neomicina.

Cierto grado de intolerancia a la lactosa se da en alrededor del 75 por ciento de los adultos. Afecta a menos del 20 por ciento de los adultos originarios del noroeste de Europa, pero al 90 por ciento de los asiáticos. Este trastorno es frecuente entre los habitantes del área mediterránea y los estudios demuestran que cerca del 75 por ciento de la población, de etnias distintas a la blanca, desarrollan intolerancia a la lactosa entre los 10 y los 20 años de edad.

Síntomas

Las personas con intolerancia a la lactosa generalmente no toleran la leche ni otros productos lácteos que contengan lactosa. Algunas personas reconocen temprano esta situación y evitan los productos lácteos, de forma consciente o inconsciente.

Un niño que no tolera la lactosa padece diarrea y no gana peso cuando la leche forma parte de la dieta. Un adulto puede presentar ruidos intestinales audibles (borborigmos), distensión abdominal, flatulencia, náuseas, urgencia de defecar, retortijones y diarrea tras una comida que contenga lactosa. Una diarrea intensa puede impedir una adecuada absorción de nutrientes porque éstos son eliminados del cuerpo con demasiada rapidez. Síntomas similares pueden ser causados por la ausencia de las enzimas sucrasa y maltasa.

Diagnóstico

Se sospecha una intolerancia a la lactosa cuando una persona presenta síntomas después de consumir productos lácteos. Si una persona padece intolerancia a la lactosa, la ingesta de una dosis de prueba causa diarrea, distensión abdominal y una sensación de molestias abdominales en un plazo de 20 a 30 minutos. Como la dosis de prueba no es fraccionada en glucosa, la glucemia en sangre no aumenta como lo haría normalmente.

Puede realizarse una biopsia del intestino delgado, la cual se examina al microscopio y se somete a un análisis para lactasa u otra actividad enzimática. Esta prueba puede descubrir otras posibles causas de malabsorción.

Tratamiento

La intolerancia a la lactosa puede ser controlada evitando los alimentos que la contengan (sobre todo productos lácteos). Para prevenir la deficiencia de calcio, las personas que deben evitar los productos lácteos pueden tomar suplementos de calcio. Alternativamente, puede agregarse lactasa a la leche, la cual divide entonces la lactosa en la leche antes de que ésta se ingiera.

Enfermedad celíaca

La enfermedad celíaca (esprue no tropical, enteropatía por gluten, esprue celíaca) es un trastorno hereditario en el cual una intolerancia de tipo alérgico al gluten (una proteína) provoca cambios en el intestino que conllevan a una malabsorción.

Enfermedad celíaca.

La enfermedad celíaca es un trastorno hereditario relativamente frecuente, causado por una sensibilidad al gluten, una proteína que se encuentra en el trigo y el centeno, y en menor grado en la cebada y la avena. En la enfermedad celíaca, parte de la molécula del gluten se combina con anticuerpos en el intestino delgado, provocando que se aplane la mucosa intestinal, que habitualmente tiene una forma de cepillo. La superficie lisa resultante es mucho menos capaz de digerir y absorber nutrientes. Cuando se eliminan los alimentos que contienen gluten, la superficie normal con forma de cepillo habitualmente reaparece y la función intestinal vuelve a normalizarse.

Síntomas

La enfermedad celíaca puede comenzar a cualquier edad. En los lactantes, los síntomas no aparecen hasta que se ingieren por primera vez alimentos que contengan gluten. La enfermedad celíaca a menudo no causa diarrea ni heces grasas y un niño puede tener sólo síntomas leves, lo cual puede ser interpretado como la sintomatología de unas simples molestias de estómago. Sin embargo, algunos niños dejan de crecer con normalidad, sufren distensión abdominal dolorosa y comienzan a eliminar heces voluminosas, de color pálido y malolientes. Se desarrolla anemia como consecuencia de la deficiencia de hierro. Si el valor de proteínas en sangre desciende lo suficiente, el niño retiene líquidos y los tejidos se pueden hinchar (edema). En algunos, los síntomas no aparecen hasta la etapa adulta.

Las deficiencias nutricionales resultantes de la malabsorción en la enfermedad celíaca pueden causar síntomas adicionales. Éstos incluyen pérdida de peso, dolor en los huesos y sensación de hormigueo en los brazos y piernas. Algunas personas que desarrollan la enfermedad celíaca en la niñez pueden tener los huesos largos y anormalmente arqueados. Dependiendo de la intensidad y la duración del trastorno, el paciente puede tener valores bajos en sangre de proteínas, calcio, potasio o sodio. Una deficiencia de protrombina, la cual es fundamental para el proceso de la coagulación sanguínea, facilita la formación de hematomas o hemorragias persistentes tras una herida. Las jóvenes con enfermedad celíaca pueden padecer irregularidades menstruales.

Diagnóstico

El médico sospecha una enfermedad celíaca cuando se halla ante un niño con tez pálida, nalgas atróficas y vientre prominente, a pesar de seguir una dieta adecuada (especialmente si existe una historia familiar de la enfermedad). Los resultados de las pruebas radiológicas y de laboratorio pueden ayudar al médico a establecer el diagnóstico. A veces es útil una prueba de laboratorio que mide la absorción de xilosa, un azúcar simple. El diagnóstico se confirma mediante el examen de una biopsia que evidencia un revestimiento del intestino delgado aplanado y la subsiguiente mejora del mismo después dejar de ingerir productos con gluten.

Tratamiento

Los síntomas pueden producirse incluso ante la ingesta de pequeñas cantidades de gluten, por lo que éste debe excluirse totalmente de la dieta. El gluten es tan ampliamente utilizado en los productos alimenticios que las personas con este trastorno necesitan listas detalladas de alimentos a evitar y el consejo de un especialista en dietética. El gluten se encuentra, por ejemplo, en productos comerciales como sopas, salsas, helados y perritos calientes.

A veces los niños gravemente enfermos en el momento del diagnóstico necesitan un período de alimentación por vía intravenosa. Ello raramente se requiere en el caso de los adultos.

Algunas personas no responden a la retirada del gluten o lo hacen muy poco. Ello puede deberse a que el diagnóstico sea incorrecto o bien a que el trastorno haya entrado en una fase sin respuesta. Si sucede lo último, los corticosteroides pueden ser útiles.

Algunas personas con esta afección que han evitado el gluten durante mucho tiempo pueden tolerar su reintroducción en la dieta. Puede ser razonable tratar de reintroducir el gluten, pero si los síntomas reaparecen, éste se debe retirar de nuevo.

Los regímenes alimentarios libres de gluten mejoran sustancialmente el pronóstico tanto en los niños como en los adultos. Sin embargo, la enfermedad celíaca puede ser mortal (principalmente para los adultos con una forma grave de la enfermedad). Un reducido porcentaje de adultos puede desarrollar un linfoma (un tipo de cáncer) intestinal. Se desconoce si el riesgo disminuye al evitar totalmente el gluten en la dieta.

Esprue tropical

La esprue tropical es un trastorno adquirido en el que las anomalías del revestimiento del intestino delgado conducen a malabsorción y a deficiencias de muchos nutrientes.

La esprue tropical ocurre principalmente en el Caribe, sur de la India y sudeste de Asia. Pueden resultar afectados tanto los nativos como los inmigrantes. Aunque la causa es desconocida, algunas posibles incluyen infecciones bacterianas, víricas y por parásitos, deficiencias vitamínicas (especialmente déficit de ácido fólico) y una toxina procedente de alimentos en mal estado (por ejemplo, en grasas rancias).

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas típicos de la esprue tropical son heces de coloración clara, diarrea y pérdida de peso. También es característica la presencia de úlceras en la lengua debido a la deficiencia de vitamina B2. Se pueden desarrollar otros síntomas de malabsorción. Una deficiencia de protrombina, que es importante para la coagulación de la sangre, facilita la formación de hematomas y una prolongación del tiempo de hemorragia tras una herida. Las personas con esprue tropical también pueden presentar síntomas de deficiencia de albúmina, calcio, ácido fólico, vitamina B12 y hierro. Típicamente, aparece una anemia por una deficiencia de ácido fólico.

Los médicos consideran el diagnóstico de esprue tropical en alguien que presente anemia y síntomas de malabsorción y que viva o haya vivido en alguna de las áreas endémicas. La exploración radiológica del intestino delgado puede ser anormal o no mostrar alteraciones. Se puede medir con facilidad la absorción del azúcar simple xilosa; en el 90 por ciento de las personas con esprue tropical, la xilosa no se absorbe normalmente. Una biopsia del intestino delgado muestra anormalidades características.

Tratamiento

El mejor tratamiento para la esprue tropical es un antibiótico, ya sea tetraciclina u oxitetraciclina. Éste puede administrarse durante 6 semanas dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de su respuesta al tratamiento. Los suplementos nutricionales, especialmente el ácido fólico, se administran según las necesidades.

Enfermedad de Whipple

La enfermedad de Whipple (lipodistrofia intestinal) es un raro trastorno que afecta principalmente a varones entre los 30 y los 60 años de edad.

Esta enfermedad es causada por una infección por el microorganismo Tropheryma whippleii. El revestimiento mucoso del intestino delgado se encuentra siempre gravemente afectado, pero la infección también puede extenderse a otros órganos, como el corazón, los pulmones, el cerebro, las articulaciones y los ojos.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas de la enfermedad de Whipple incluyen oscurecimiento de la piel, articulaciones inflamadas y dolorosas y diarrea. La malabsorción grave causa pérdida de peso y anemia. Otros síntomas frecuentes son dolor abdominal, tos y dolor al respirar, causado por la inflamación de la pleura (membrana que recubre los pulmones). Se puede acumular líquido entre las capas de la pleura (estado conocido como derrame pleural) y se pueden agrandar los ganglios linfáticos del interior del pecho. Los afectados por la enfermedad de Whipple a veces desarrollan soplos cardíacos, los cuales indican que la infección ha alcanzado el corazón, o agrandamiento del hígado, que generalmente indica lesión de este órgano. La confusión, la pérdida de memoria o los movimientos incontrolados de los ojos indican que la infección ha alcanzado el cerebro. Sin tratamiento, la enfermedad es progresiva y mortal.

El diagnóstico de la enfermedad de Whipple se establece mediante la biopsia del intestino delgado o de un ganglio linfático agrandado que pondrá de manifiesto anormalidades microscópicas características.

Tratamiento

La enfermedad de Whipple se puede curar con antibióticos como tetraciclina, sulfasalacina, ampicilina y penicilina. Los síntomas mejoran rápidamente, pero la recuperación completa de los tejidos puede requerir más de 2 años. La enfermedad puede recurrir.

Linfangiectasia intestinal

La linfangiectasia intestinal (hipoproteinemia idio-pática) es un trastorno de los niños y adultos jóvenes, en los que se agrandan los vasos linfáticos de la mucosa del intestino delgado.

El aumento de tamaño de los vasos linfáticos puede ser un defecto congénito. Pero en la edad adulta puede ser consecuencia de la inflamación del páncreas (pancreatitis) o del endurecimiento del saco que recubre el corazón (pericarditis constrictiva), lo cual incrementa la presión en el sistema linfático.

Síntomas y diagnóstico

Una persona con linfangiectasia tiene una retención masiva de líquidos (edema) debido a que el líquido de los tejidos no puede drenarse de manera eficiente a través de los vasos linfáticos agrandados y obstruidos. El edema puede afectar a diferentes partes del organismo de modo irregular, dependiendo de cuáles son los vasos linfáticos afectados. Por ejemplo, el líquido puede acumularse en la cavidad abdominal o en la pleural.

Se pueden desarrollar también náuseas, vómitos, diarrea leve y dolor abdominal y disminuir el número de linfocitos en la sangre. Se pierden proteínas porque la linfa escapa de los vasos linfáticos hacia el intestino y las heces, y por lo tanto baja el valor de proteínas en la sangre. Estos bajos valores de proteínas pueden causar una mayor hinchazón de los tejidos. Los valores de colesterol en la sangre pueden ser anormalmente bajos debido a que su absorción es deficiente. Algunos pacientes presentan heces con gran contenido en grasa.

Para ayudar al diagnóstico de este trastorno, el médico puede aplicar una inyección intravenosa de albúmina marcada con una sustancia radiactiva. Si aparecen concentraciones anormales de esta sustancia en las heces, quiere decir que existe una pérdida excesiva de proteínas. Una biopsia del intestino delgado pone de manifiesto que los vasos linfáticos están agrandados.

Tratamiento

La linfangiectasia intestinal se trata corrigiendo la causa del agrandamiento de los vasos linfáticos. Por ejemplo, se puede aliviar la presión de los vasos linfáticos tratando la pericarditis constrictiva.

Algunos pacientes mejoran con una dieta baja en grasas y tomando suplementos de ciertos triglicéridos, que, tras ser absorbidos, pasan directamente a la sangre y no a través de los vasos linfáticos. Si sólo se afecta a una parte pequeña del intestino, ésta puede ser extirpada quirúrgicamente.