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CAPITULO 108

Enfermedades inflamatorias del intestino

Las enfermedades inflamatorias del intestino son trastornos crónicos en los que se inflama el intestino, ocasionando a menudo retortijones abdominales recurrentes y diarrea.

Los dos tipos de enfermedad inflamatoria del intestino son la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, que tienen muchas similitudes, siendo a veces difícil distinguir una de otra. No se conoce la causa de estas enfermedades.

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn (enteritis regional, ileítis granulomatosa, ileocolitis) es una inflamación crónica de la pared intestinal.

Típicamente la enfermedad afecta a todo el grosor de la pared intestinal. Lo más habitual es que se manifieste en la porción más baja del intestino delgado (íleon) y el intestino grueso, pero puede ocurrir en cualquier tramo del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano, incluso en la piel alrededor de éste.

En las últimas décadas, la incidencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado tanto en los países occidentales como en los países en vía de desarrollo. Ocurre aproximadamente en igual proporción en ambos sexos, es más común en la etnia judía y tiende a darse en familias con historia de colitis ulcerosa. Casi todos los casos se presentan antes de los 30 años, pero la mayoría comienza entre los 14 y los 24 años.

En cada individuo, la enfermedad afecta a un área específica del intestino, a veces dejando áreas normales (áreas intercaladas) entre las zonas afectadas. En alrededor del 35 por ciento de los que padecen la enfermedad de Crohn, sólo se afecta el íleon. En el 20 por ciento, sólo se afecta el intestino grueso. Y en el 45 por ciento restante se afectan tanto el íleon como el intestino grueso.

La causa de la enfermedad de Crohn es desconocida. Las investigaciones se han centrado en tres posibilidades principales: una disfunción del sistema inmunitario, una infección y la dieta.

Síntomas y complicaciones

Los primeros síntomas más característicos de la enfermedad de Crohn consisten en diarrea crónica, dolor abdominal de tipo retortijones, fiebre, pérdida del apetito y pérdida de peso. El médico puede sentir a la palpación un bulto o una sensación de plenitud en la parte baja del abdomen, la mayoría de las veces en el lado derecho.

Las frecuentes complicaciones de la inflamación incluyen el desarrollo de una obstrucción intestinal, canales de comunicación anormales (fístulas) y abscesos (bolsas de infección llenas de pus). Las fístulas se pueden desarrollar entre dos porciones diferentes del intestino. También pueden comunicar el intestino y la vejiga urinaria o el intestino y la superficie de la piel, especialmente alrededor del ano. La perforación del intestino delgado es una complicación rara. Cuando el intestino grueso resulta afectado por la enfermedad de Crohn, generalmente se presenta una hemorragia rectal; al cabo de muchos años, se incrementa el riesgo de cáncer de colon. Alrededor de un tercio de los que desarrollan la enfermedad de Crohn tiene problemas alrededor del ano, especialmente fístulas y grietas (fisuras) en su revestimiento mucoso.

La enfermedad de Crohn se asocia con ciertos trastornos que afectan a otras partes del cuerpo, como cálculos biliares, una inadecuada absorción de nutrientes y depósitos amiloides (amiloidosis). Cuando la enfermedad de Crohn causa una reactivación de los síntomas gastrointestinales, el paciente puede también experimentar inflamación de las articulaciones (artritis), inflamación del blanco de los ojos (episcleritis), llagas en la boca (estomatitis aftosa), nódulos cutáneos dolorosos en los brazos y las piernas (eritema nudoso) y úlceras en la piel de color pardusco que contienen pus (pioderma gangrenoso). Incluso cuando la enfermedad de Crohn no está causando una reactivación de los síntomas gastrointestinales, el enfermo todavía puede experimentar inflamación de la columna vertebral (espondilitis anquilosante), inflamación de las articulaciones de la pelvis (sacroilitis), inflamación dentro de los ojos (uveítis) e inflamación de los conductos biliares (colangiitis esclerosante primaria).

En los niños, los síntomas gastrointestinales como el dolor abdominal y la diarrea a menudo no son los de mayor importancia, e incluso puede que nunca se manifiesten. Los síntomas principales pueden ser inflamaciones articulares, fiebre, anemia o retraso del crecimiento.

Algunos individuos se recuperan completamente después de haber presentado un solo ataque que haya afectado al intestino delgado. Sin embargo, la enfermedad de Crohn generalmente se reactiva a intervalos regulares a lo largo de toda la vida. Estas reactivaciones pueden ser leves o graves, breves o prolongadas. Se desconoce por qué los síntomas aparecen y desaparecen y qué es lo que desencadena nuevos episodios o determina su gravedad. La inflamación tiende a recurrir en la misma área intestinal previamente afectada, pero si ésta ha sido extirpada quirúrgicamente, puede extenderse a otras áreas.

Diagnóstico

El médico puede sospechar una enfermedad de Crohn en cualquier persona que presente dolor abdominal de tipo cólico y diarrea recurrente, particularmente si presenta también inflamaciones articulares, oculares y cutáneas. Ninguna prueba de laboratorio identifica específicamente la enfermedad, aunque éstas pueden revelar una anemia, un número anormalmente elevado de glóbulos blancos, bajos valores de albúmina y otros signos inflamatorios.

Las radiografías con enemas de bario pueden evidenciar el aspecto característico de la enfermedad de Crohn en el colon. En casos poco claros, la colonoscopia (examen del intestino grueso con un tubo flexible de visualización) y una biopsia pueden ayudar a confirmarlo. Aunque la tomografía computadorizada (TC) suele mostrar los cambios en la pared del intestino e identifica los abscesos, no suele utilizarse de modo rutinario como un método de diagnóstico inicial.

Tratamiento y pronóstico

No existe tratamiento curativo para la enfermedad de Crohn, aunque muchos tratamientos reducen la inflamación y alivian los síntomas. Los retortijones y la diarrea pueden aliviarse con fármacos anticolinérgicos, difenoxilato, loperamida, tintura de opio alcanforada o codeína. Se administran por vía oral, preferentemente antes de las comidas. La ingesta de preparaciones de metilcelulosa o de psilio previenen a veces la irritación anal, al hacer que las heces se vuelvan más compactas.

Enfermedad de Crohn Una complicación de la inflamación crónica del intestino, puede ser la formación de áreas de estrechez, que en ocasiones pueden ser causa de obstrucción intestinal.

A menudo se prescriben antibióticos de amplio espectro (antibióticos que son eficaces contra diversos tipos de bacterias). El metronidazol alivia los síntomas de la enfermedad de Crohn, especialmente cuando afecta al colon o existen fístulas o abscesos alrededor del ano. Sin embargo, cuando se administra durante mucho tiempo, el metronidazol puede dañar los nervios, provocando sensaciones de hormigueo en los brazos y las piernas. Este efecto secundario generalmente desaparece cuando se suspende el fármaco, pero son frecuentes las reactivaciones de la enfermedad de Crohn tras suspender los antibióticos.

La sulfasalacina y los fármacos relacionados químicamente con ella mejoran la inflamación leve, especialmente en el intestino grueso. Sin embargo, estos fármacos son menos eficaces en las reactivaciones repentinas y graves.

Los corticosteroides como la prednisona pueden reducir drásticamente la fiebre y la diarrea, el dolor y las molestias abdominales, mejorando el apetito y la sensación de bienestar. Sin embargo, el tratamiento a largo plazo con corticosteroides conlleva graves efectos secundarios. Generalmente, para aliviar las inflamaciones y los síntomas mayores se prescriben dosis elevadas; luego se reducen, interrumpiendo el fármaco tan pronto como sea posible.

Los medicamentos como la azatioprina y la mercaptopurina, que modulan las acciones del sistema inmunitario, son eficaces para la enfermedad de Crohn que no responde a otros fármacos y son especialmente útiles para mantener largos períodos de remisión. Esto mejora significativamente las condiciones generales de la persona, disminuye la necesidad de corticosteroides y suele curar las fístulas. Sin embargo, estos fármacos a menudo son ineficaces una vez pasados 3 o 6 meses y pueden tener efectos secundarios potencialmente graves. Por lo tanto, el médico controla estrechamente a la persona que los toma en busca de alergias, inflamación del páncreas (pancreatitis) y una disminución del recuento de glóbulos blancos.

Las fórmulas dietéticas específicas, en las que cada componente nutricional es medido con precisión, pueden mejorar los cuadros de obstrucción intestinal o las fístulas, al menos durante cortos períodos de tiempo; también ayudan a que los niños tengan un crecimiento adecuado. Estos regímenes alimentarios deben probarse antes de someter al afectado a la cirugía o a ésta además de cualquier otro tratamiento anterior. Ocasionalmente, las personas con enfermedad de Crohn requieren una nutrición parenteral total o una hiperalimentación; para ello se administran los nutrientes concentrados por vía intravenosa con el fin de compensar la escasa absorción de los mismos, típica de la enfermedad de Crohn.

Cuando se obstruye el intestino o no sanan los abscesos o las fístulas, es necesario recurrir a la cirugía. Una intervención para extirpar las áreas enfermas del intestino puede aliviar los síntomas de modo permanente, pero no cura la enfermedad. Una segunda operación es necesaria en alrededor del 50 por ciento de los casos. En consecuencia, la cirugía se reserva solamente para los casos en que se presentan complicaciones específicas o si falla el tratamiento farmacológico. En general, las personas que han sido intervenidas quirúrgicamente consideran que su calidad de vida ha mejorado a raíz de la misma.

La enfermedad de Crohn generalmente no acorta la vida de los afectados. Sin embargo, algunas personas mueren de cáncer del tracto gastrointestinal, el cual se puede desarrollar cuando la enfermedad de Crohn es de muy larga evolución.

Colitis ulcerosa

La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica en la que el intestino grueso se inflama y ulcera, provocando diarrea con sangre, retortijones y fiebre.

La colitis ulcerosa puede comenzar a cualquier edad, pero generalmente lo hace entre los 15 y los 30 años. Una minoría de los afectados sufre su primer ataque entre los 50 y los 70 años.

A diferencia de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa generalmente no afecta al grosor completo de la pared intestinal y nunca al intestino delgado. La enfermedad suele comenzar en el recto o en el colon sigmoide (la parte baja final del intestino grueso), extendiéndose de forma parcial o total por el intestino grueso. En algunas personas se afecta la mayor parte del intestino grueso desde un principio.

Cerca del 10 por ciento de las personas que parecen estar afectadas de colitis ulcerosa sufre un único ataque. Sin embargo, algunos de estos casos pueden deberse a una infección no detectada, más que a una colitis ulcerosa.

La causa de la colitis ulcerosa no se conoce, pero pueden contribuir a este trastorno factores como la herencia y una respuesta inmune intestinal hiperactiva.

Síntomas

Un ataque puede ser súbito e intenso, produciendo una diarrea violenta, fiebre alta, dolor abdominal y peritonitis (inflamación del revestimiento abdominal). Durante estos ataques, el paciente se encuentra profundamente debilitado. Sin embargo, lo más frecuente es que los ataques comiencen gradualmente y que la persona sienta una necesidad urgente de defecar, retortijones leves en la región baja del abdomen, y sangre y moco visibles en las heces.

Cuando la enfermedad se limita al recto y al colon sigmoide, las heces pueden ser normales o bien duras y secas; sin embargo, durante las deposiciones, o entre las mismas, se expulsa por el recto moco que contiene un gran número de glóbulos rojos y blancos. Los síntomas generales de enfermedad, como la fiebre, son leves o inexistentes.

Si la afección se extiende más arriba por el intestino grueso, las heces se vuelven muy blandas y el paciente puede tener de 10 a 20 evacuaciones al día. A menudo, presenta retortijones intensos y espasmos rectales, angustiosos y dolorosos que se acompañan de urgencia de defecar. No hay alivio durante la noche. Las heces pueden ser líquidas y contener pus, sangre y moco. Con frecuencia, las heces son prácticamente sustituidas por sangre y pus. Puede haber fiebre, falta de apetito y pérdida de peso.

Complicaciones

La hemorragia, la complicación más frecuente, a menudo causa anemia por déficit de hierro. En casi el 10 por ciento de los afectados por colitis ulcerosa, existe un primer ataque rápidamente progresivo y grave, con hemorragia masiva, perforación o infección diseminada.

La colitis tóxica es una complicación particularmente grave en la que se daña la totalidad del grosor de la pared intestinal. Esta lesión causa un íleo (estado en el que se detiene el movimiento de la pared intestinal, interrumpiendo el tránsito) y se desarrolla una distensión abdominal. Conforme empeora la colitis tóxica, el colon pierde su tono muscular y en el plazo de días (o incluso de horas) comienza a dilatarse. Las radiografías de abdomen muestran gas dentro de la porción de intestino paralizada. Cuando el colon se distiende exageradamente, el cuadro se conoce como megacolon tóxico. El estado general del afectado es grave y puede tener fiebre alta y dolor en el abdomen espontáneamente o a la palpación, además de un aumento en el recuento de glóbulos blancos.

Sin embargo, si se instaura un tratamiento inmediato y eficaz, en menos del 4 por ciento de los casos se produce un fallecimiento. La posibilidad de muerte aumenta si se desarrolla una ulceración que perfora el intestino.

El riesgo de cáncer de colon es más alto en las personas con colitis ulcerosa extensa y de larga evolución. Dicho riesgo es todavía mayor cuando se encuentra afectada la totalidad del intestino grueso o cuando la persona ha padecido la enfermedad durante más de 10 años, independientemente del grado de actividad de la misma. Las personas con alto riesgo de desarrollar cáncer deberían someterse a una colonoscopia (examen del intestino grueso utilizando un tubo flexible de visualización) a intervalos regulares. Durante la misma, se obtienen muestras de tejido de todo el intestino grueso para su examen al microscopio. El uno por ciento de las personas con esta enfermedad desarrolla cáncer de colon cada año. La mayoría sobrevive si el diagnóstico se establece en una fase inicial.

Al igual que la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa se acompaña también de trastornos que afectan a otras partes del cuerpo. Cuando la colitis ulcerosa causa una reactivación de los síntomas intestinales, el enfermo puede experimentar inflamación de las articulaciones (artritis), inflamación del blanco de los ojos (episcleritis), nódulos de la piel inflamados (eritema nudoso) y llagas cutáneas de color pardo cargadas de pus (pioderma gangrenoso). Cuando la colitis ulcerosa no genera síntomas intestinales, el afectado también puede sufrir inflamación de la columna (espondilitis anquilosante), de las articulaciones pélvicas (sacroileítis) y del interior de los ojos (uveítis).

Aunque las personas con colitis ulcerosa padecen con frecuencia una disfunción hepática leve, sólo alrededor del 1 al 3 por ciento presentan síntomas de enfermedad hepática, de intensidad moderada a grave. La enfermedad en su forma grave puede consistir en una inflamación del hígado (hepatitis crónica activa) y de las vías biliares (colangiitis esclerosante primaria), que se estrechan y finalmente se obstruyen; en ocasiones también se produce una sustitución del tejido funcional hepático por material fibroso (cirrosis). La inflamación de las vías biliares puede aparecer muchos años antes que cualquier otro síntoma intestinal de la colitis ulcerosa y, además, dicha inflamación incrementa el riesgo de cáncer de las vías biliares.

Diagnóstico

Los síntomas del paciente y un examen de las heces ayudan a establecer el diagnóstico. Los análisis de sangre ponen de manifiesto la presencia de anemia, un incremento del número de glóbulos blancos, un valor disminuido de albúmina y una velocidad de sedimentación globular acelerada. La sigmoidoscopia (un examen del colon sigmoide mediante un tubo flexible de visualización) confirma el diagnóstico y permite al médico observar directamente la intensidad de la inflamación. Incluso durante los intervalos libres de síntomas, el intestino raramente tiene un aspecto normal y el examen al microscopio de una muestra de tejido recogida en esos momentos muestra inflamación crónica.

Una radiografía del abdomen puede indicar la gravedad y la extensión de la enfermedad. Habitualmente, los estudios de radiología con enemas de bario y la colonoscopia no se realizan antes del inicio del tratamiento, porque existe el riesgo de perforación durante las fases agudas de la enfermedad.

Sin embargo, en algún momento de la evolución, se evalúa la totalidad del intestino grueso por colonoscopia o por radiografía con enema de bario, con el fin de determinar la extensión de la enfermedad y para asegurarse de que no exista un cáncer.

La inflamación del colon puede ser provocada por otras causas además de por la colitis ulcerosa. Por consiguiente, el médico intenta determinar si la inflamación es causada por una infección por bacterias o parásitos. Las muestras de materia fecal obtenidas durante la sigmoidoscopia son examinadas al microscopio y cultivadas para descartar la existencia de bacterias. Se analizan muestras de sangre para determinar si la persona pudo haber contraído una infección por parásitos, por ejemplo, durante un viaje. Las muestras de tejido se toman del revestimiento del recto y se examinan al microscopio.

El médico también intenta descartar una enfermedad de transmisión sexual del recto (como la gonorrea, una infección por el virus del herpes o una infección por clamidias), especialmente si el paciente es un varón homosexual. En las personas mayores con arterioesclerosis, la inflamación puede deberse a un aporte deficiente de sangre al intestino grueso.

El cáncer de colon raramente produce fiebre o una secreción de pus por el recto, pero en cambio el médico debe considerar el cáncer como una posible causa en el caso de una diarrea sanguinolenta.

Tratamiento

El tratamiento se dirige a controlar la inflamación, reducir los síntomas y reemplazar cualquier pérdida de líquidos y nutrientes. Debe evitarse el consumo de frutas crudas y de vegetales para reducir las lesiones del revestimiento inflamado del intestino grueso. Una dieta libre de productos lácteos puede disminuir los síntomas. Los suplementos de hierro compensan la anemia causada por las pérdidas de sangre por las heces.

Para la diarrea relativamente leve se administran fármacos anticolinérgicos o pequeñas dosis de loperamida. Si es más intensa, pueden necesitarse mayores dosis de difenoxilato o tintura de opio alcanforada, loperamida o codeína. En casos graves, el médico controla al paciente bajo tratamiento con estos fármacos antidiarreicos para evitar que se precipite el desarrollo de un megacolon tóxico.

La sulfasalacina, la olsalazina o la mesalazina se usan a menudo para reducir la inflamación de la colitis ulcerosa y prevenir la reactivación de los síntomas. Estos fármacos se toman generalmente por vía oral, pero pueden ser administrados en enemas o en supositorios.

Los pacientes con una enfermedad moderada o grave y que no están encamados, toman habitualmente corticosteroides orales como la prednisona. La prednisona en dosis relativamente elevadas, con frecuencia induce una drástica remisión. Una vez que la prednisona controla la inflamación de la colitis ulcerosa, se añade también sulfasalacina, olsalazina y mesalazina.

Gradualmente, la dosis de prednisona se va disminuyendo y finalmente se suspende por completo. El tratamiento prolongado con corticosteroides produce casi siempre efectos secundarios, aunque la mayoría desaparece al interrumpir la administración del fármaco. Cuando la colitis ulcerosa de leve a moderada se limita a la parte izquierda del intestino grueso (colon descendente) y el recto, pueden administrarse enemas con corticosteroides o con mesalamina.

Si la enfermedad se agrava, la persona es hospitalizada y se le administran corticosteroides por vía intravenosa. Si aparecen hemorragias copiosas por el recto puede que sea necesaria una transfusión de sangre y líquidos intravenosos.

La azatioprina y la mercaptopurina se han utilizado para mantener las remisiones en los pacientes con colitis ulcerosa, que de otro modo hubieran necesitado un tratamiento a largo plazo con corticosteroides. La ciclosporina se ha administrado en algunas personas que han sufrido ataques graves y que no han respondido al tratamiento con corticosteroides.

Sin embargo, alrededor del 50 por ciento de estos pacientes finalmente requiere un tratamiento quirúrgico.

Cirugía

La colitis tóxica es una urgencia. Tan pronto como el médico la detecta o sospecha que pueda desarrollarse un megacolon tóxico, se suprimen todos los fármacos antidiarreicos, se mantiene al paciente en ayuno absoluto, se le coloca una sonda por la nariz hasta el estómago o el intestino y se le conecta a un sistema de aspiración intermitente. Todos los líquidos, nutrientes y medicamentos se administran por vía intravenosa. Se controla estrechamente a la persona con el fin de detectar signos de peritonitis o de perforación. Si estas medidas no consiguen mejorar el estado de la persona en 24 o 48 horas, debe practicarse una cirugía de urgencia, que consiste en eliminar todo o gran parte del intestino grueso.

Si se detecta un cáncer o se identifican cambios precancerosos en el colon se realiza una cirugía programada. Tal intervención puede también practicarse en caso de estrechamiento del intestino grueso o de retraso en el crecimiento de los niños. El motivo más frecuente de tratamiento quirúrgico es la existencia de enfermedad crónica y sin remisiones que de otra forma volvería inválido al paciente o lo haría crónicamente dependiente de altas dosis de corticosteroides.

En algunos pocos casos, pueden requerir cirugía los problemas graves relacionados con la colitis fuera del intestino, como el pioderma gangrenoso.

La colitis ulcerosa se cura con la extirpación quirúrgica total del colon y del recto. La consecuencia de este tratamiento es que el paciente debe vivir con una ileostomía permanente (conexión quirúrgica entre la porción más baja del intestino delgado y una abertura en la pared abdominal) con su correspondiente bolsa.

Sin embargo, existen varios procedimientos alternativos disponibles. El más común consiste en una técnica llamada anastomosis ileoanal. En este procedimiento, se extirpa el intestino grueso y la mayor parte del recto, creando un pequeño reservorio fuera del intestino delgado que se une a la porción remanente del recto por encima del ano. De este modo la continencia se mantiene, aunque pueden ocurrir complicaciones, como la inflamación del reservorio.