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TRASTORNOS MENTALES
CAPITULO 90
Trastornos disociativos
La disociación es un mecanismo psicológico
de defensa en el cual la identidad, memoria, ideas, sentimientos o percepciones
propias se encuentran separadas del conocimiento consciente y no pueden
ser recuperadas o experimentadas voluntariamente.
Todo el mundo se disocia en ocasiones. Por ejemplo,
las personas frecuentemente se dan cuenta después de haber conducido
del trabajo a casa de que no recuerdan gran parte del camino porque
estaban preocupadas por conflictos personales o atentas a un programa
de la radio. Durante la hipnosis, una persona puede disociar los sentimientos
del dolor físico. Sin embargo, otras formas de disociación
provocan una ruptura entre las sensaciones de la persona de sí
misma y las percepciones de los hechos de la vida.
Los trastornos disociativos incluyen la amnesia
disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad disociativo
y un conjunto de situaciones de definición más difusa
que los psiquiatras denominan trastorno disociativo sin otros datos
específicos. Estos trastornos disociativos son con frecuencia
precipitados por un estrés abrumador. El estrés puede
estar causado por la experiencia o por la observación de un acontecimiento
traumático, un accidente o un desastre. O bien una persona puede
experimentar un conflicto interno tan insoportable que su mente es forzada
a separar la información incompatible o inaceptable y los sentimientos
procedentes del pensamiento consciente.
Amnesia disociativa
La amnesia disociativa es una incapacidad para recuperar
información personal importante, generalmente de una naturaleza
estresante o traumática, la cual es muy generalizada para que
pueda justificarse como un olvido normal.
Generalmente, la pérdida de memoria incluye
información que forma parte del conocimiento consciente habitual
o memoria “autobiográfica” (quién es, qué
ha hecho, adónde ha ido, con quién ha hablado, qué
dijo, pensó y sintió, etc.). En ocasiones, la información,
aunque olvidada, continúa influyendo en el comportamiento de
la persona.
Las personas con una amnesia disociativa habitualmente
tienen una o más lagunas de memoria que se extienden desde unos
pocos minutos a unas pocas horas o días. Sin embargo, se han
documentado lagunas de memoria que abarcaban años o incluso la
vida entera de una persona. Usualmente los períodos lindantes
con la laguna de memoria suelen ser claros. En general, las personas
son conscientes de que han “perdido algún tiempo”,
pero algunos amnésicos disociativos sólo son conscientes
del tiempo perdido cuando se dan cuenta o se les enfrenta con la evidencia
de que han hecho cosas que no recuerdan. Algunas personas con amnesia
olvidan algunos pero no todos los acontecimientos de un período
de tiempo; otras no pueden recordar nada de su vida anterior u olvidan
las cosas conforme van ocurriendo.
La incidencia de la amnesia disociativa es desconocida
pero el trastorno es más frecuente en adultos. La amnesia es
más frecuente en personas que se han visto implicadas en guerras,
accidentes o desastres naturales. Se ha informado de casos de gente
que tenía amnesia de episodios de abusos sexuales en su niñez
y que más tarde, siendo adultos, recordaron los episodios. La
amnesia puede ocurrir después de un acontecimiento traumático
y la memoria puede recuperarse con el tratamiento, con acontecimientos
posteriores o con la información que recibe la persona. Sin embargo,
no se sabe si esas memorias recuperadas reflejan acontecimientos reales
en el pasado de la persona. Se han demostrado recuperaciones de memorias
tanto exactas como inexactas.
Causas
La amnesia disociativa parece estar causada por
el estrés (la experiencia o la visión de experiencias
traumáticas, situaciones de estrés graves en la vida o
graves conflictos internos). Los episodios de amnesia pueden ser precedidos
de abusos físicos o experiencias sexuales y situaciones emocionalmente
abrumadoras en las cuales existe amenaza, lesión o muerte (como
una violación, una guerra o un desastre natural como un incendio
o una inundación). Las situaciones de mayor estrés en
la vida incluyen el abandono, la muerte de un ser querido y la ruina
financiera. También pueden conducir a la amnesia la inquietud
por impulsos de culpabilidad, dificultades aparentemente insolubles
o conductas criminales. De un modo general se acepta que algunas personas,
como las que son fácilmente hipnotizadas, son más propensas
a desarrollar amnesia que otras.
Síntomas y diagnóstico
El síntoma más frecuente de la amnesia
disociativa es la pérdida de memoria. Poco después de
volverse amnésica, la persona puede parecer confusa. Muchas personas
amnésicas están en cierta manera deprimidas. Algunas personas
están muy afectadas por su amnesia; otras no. Otros síntomas
y preocupaciones dependen de la importancia de la información
olvidada y de su relación con los conflictos de la persona o
de las consecuencias de la conducta olvidada.
Para hacer el diagnóstico, el médico
realiza un examen físico y psiquiátrico. La sangre y la
orina se analizan para determinar si una sustancia tóxica como
una droga ilegal es la causante de la amnesia. Se puede realizar un
electroencefalograma para determinar si la causa es un trastorno epiléptico.
Pruebas psicológicas especializadas pueden ayudar al médico
a caracterizar las experiencias disociativas de la persona.
Tratamiento y pronóstico
Es esencial una atmósfera de apoyo en la
que la persona se sienta segura. Esta sola medida conduce con frecuencia
a una recuperación espontánea gradual de los recuerdos
perdidos.
Si la memoria no se recupera de modo espontáneo
o si es urgente su recuperación, a menudo son eficaces las técnicas
de recuperación de la memoria. Usando la hipnosis o los efectos
de determinados fármacos, el médico pregunta a la persona
amnésica acerca de su pasado. El médico debe tener mucho
cuidado porque es probable que se hagan patentes durante el proceso
las circunstancias que estimularon la pérdida de memoria y esto
puede resultar muy perturbador. No puede asumirse que sean exactos los
recuerdos recuperados a través de estas técnicas. Sólo
podrá determinar su exactitud la corroboración externa.
Sin embargo, el hecho de completar al máximo las lagunas de memoria
podrá contribuir a restablecer la continuidad de la identidad
de la persona y de su sentido del yo. Una vez desaparecida la amnesia,
el tratamiento continuado ayudará a la persona a comprender el
trauma o los conflictos que causaron la situación y a encontrar
medios para resolverla.
La mayoría de la gente recupera lo que parecen
ser sus memorias perdidas y resuelve los conflictos que causaron la
amnesia. Sin embargo, algunas personas nunca rompen las barreras que
les impiden reconstruir su pasado perdido. El pronóstico está
determinado en parte por las circunstancias de la vida de la persona,
particularmente el estrés y los conflictos que provocaron la
amnesia.
Fuga disociativa
La fuga disociativa consiste en una o más
salidas de una persona de su casa repentina, inesperada y deliberadamente,
durante las cuales no recuerda una parte o la totalidad de su vida pasada
y no sabe quién es, o bien se da una nueva identidad.
La fuga disociativa afecta aproximadamente al dos
por mil de la población. Es mucho más frecuente en personas
que han estado en guerras, accidentes y desastres naturales.
Causas
Las causas de la fuga disociativa son similares
a las de la amnesia disociativa pero con algunos factores adicionales.
Frecuentemente, la fuga ocurre en circunstancias en las que se puede
sospechar simulación. La simulación es un estado en el
cual una persona se comporta como si estuviera enferma, porque ello
la libera de dar cuenta de sus acciones, le da una excusa para evitar
responsabilidades o reduce su exposición a un riesgo conocido,
como un trabajo peligroso. Más aún, muchas fugas parecen
representar el cumplimiento de deseos encubiertos (por ejemplo, escapar
de un estrés insoportable, como el divorcio o la ruina financiera).
Otras fugas están relacionadas con sentimientos de rechazo o
de separación, o pueden proteger a la persona del suicidio o
de impulsos homicidas.
Síntomas y diagnóstico
Una persona en estado de fuga, habiendo perdido
su identidad habitual, generalmente desaparece de sus lugares de costumbre,
dejando su familia y su trabajo. La persona puede viajar lejos de casa
y comenzar un nuevo trabajo con una nueva identidad, sin darse cuenta
de ningún cambio en su vida. La fuga puede durar desde horas
a semanas o meses, u ocasionalmente más tiempo. La persona puede
parecer normal y no llamar la atención. Sin embargo, en algún
momento puede darse cuenta de la amnesia o estar confusa acerca de su
identidad. Algunas veces en la fuga no puede hacerse el diagnóstico
hasta que vuelve la identidad anterior de la persona, y ésta
experimenta sufrimiento al encontrarse a sí misma en circunstancias
desconocidas.
A menudo la persona no tiene síntomas o está
sólo ligeramente confusa durante la fuga. Sin embargo, cuando
ésta concluye puede experimentar depresión, incomodidad,
aflicción, vergüenza, conflicto intenso e impulsos agresivos
o suicidas. En otras palabras, tiene que afrontar de repente la dolorosa
situación de la que escapó con la fuga. También
puede sentir confusión, sufrimiento o incluso terror acerca del
hecho de haber permanecido en estado de fuga porque generalmente no
recuerda acontecimientos que ocurrieron durante ese período.
Una fuga es raramente reconocida mientras está
sucediendo. El médico puede sospechar una fuga cuando una persona
parece confundida acerca de su identidad o está perpleja acerca
de su pasado, o cuando la confrontación la hace dudar de su nueva
identidad o de la falta de una identidad. El diagnóstico se realiza
retroactivamente revisando la historia de la persona y recogiendo información
que documente las circunstancias anteriores al abandono del hogar, la
huida en sí y el establecimiento de una vida alternativa. Cuando
la fuga disociativa se repite más de unas pocas veces, la persona
generalmente tiene un trastorno disociativo de la identidad.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento para una fuga en desarrollo incluye
que el médico recoja información acerca de la verdadera
identidad de la persona, que deduzca por qué la abandonó
y le ayude a reasumirla. Si la información no puede ser obtenida
directamente de la persona, se puede necesitar la intervención
de la policía y de los asistentes sociales.
La fuga disociativa se trata de forma bastante parecida
a la amnesia disociativa y puede incluir el uso de hipnosis o de entrevistas
con facilitación farmacológica. Sin embargo, frecuentemente
todos los esfuerzos para recuperar los recuerdos del período
de fuga son infructuosos. Un psiquiatra puede ayudar a la persona a
explorar sus mecanismos de manejo de las situaciones, conflictos y temperamentos
que desencadenaron el episodio de fuga.
Lo más frecuente es que las fugas duren horas
o días y desaparezcan espontáneamente. A menos que exista
algún comportamiento durante el período de fuga que haya
traído sus propias complicaciones, el deterioro es leve y de
corta duración. Si la fuga fue prolongada y el comportamiento
de la persona antes y durante ella fue problemático puede tener
considerables dificultades. Por ejemplo, un hombre puede haber abandonado
su familia y sus responsabilidades laborales, cometido un crimen o formado
una pareja en su estado de fuga.
Trastorno de identidad disociativo
El trastorno de identidad disociativo, antes llamado
trastorno de personalidad múltiple, es una situación en
la cual alternan en el control del comportamiento de la persona dos
o más identidades o personalidades y en la que se producen episodios
de amnesia.
El trastorno de identidad disociativo es una situación
grave, crónica y potencialmente invalidante o mortal. La incapacidad
de algunas personalidades de recordar información personal importante
(amnesia) se mezcla con el conocimiento simultáneo de la información
por parte de otras personalidades coexistentes. Algunas personalidades
parecen conocerse e interactuar entre sí en un complejo mundo
interior. Por ejemplo, la personalidad A puede estar consciente de la
personalidad B y saber lo que ésta realiza, como si la estuviera
observando; la personalidad B puede ser consciente o no de la personalidad
A. Otras personalidades pueden o no ser conscientes de la personalidad
B y ésta puede ser o no consciente de ellas. Las personas con
este trastorno con frecuencia intentan el suicidio y se considera que
son más propensas a suicidarse que las personas con cualquier
otro trastorno mental.
El trastorno de identidad disociativo parece ser
un trastorno mental bastante frecuente. Puede encontrarse en el 3 o
4 por ciento de las personas hospitalizadas por otros problemas psiquiátricos
y en una cierta minoría de pacientes de instituciones para el
tratamiento de toxicómanos. El aumento del conocimiento del trastorno
ha permitido que se diagnostique con más frecuencia en los últimos
años. El conocimiento de las consecuencias de los abusos infantiles
y los mejorados métodos de diagnóstico han contribuido
también al aumento de los diagnósticos de trastornos de
identidad disociativos. Aunque algunas autoridades creen que los informes
de aumento de este trastorno reflejan la influencia de los médicos
en pacientes sugestionables, no hay evidencias que sustenten esa creencia.
Causas
El trastorno de identidad disociativo parece estar
causado por la interacción de varios factores:
- El estrés insoportable, como el haber
sufrido abusos físicos o psicológicos durante la niñez.
- Una habilidad para separar los propios recuerdos,
percepciones o identidades del conocimiento consciente (capacidad disociativa).
- Antes de tener una visión unificada
del yo y de los otros se puede consolidar sólidamente un desarrollo
anormal.
- Una insuficiente protección y atención
durante la niñez.
El desarrollo humano requiere que los niños
sean capaces de integrar complicados y diferentes tipos de información
y experiencias. A medida que los niños aprenden a forjarse una
identidad cohesionada y compleja, pasan por fases en las cuales se mantienen
separadas diferentes percepciones y emociones. Pueden usar estas diferentes
percepciones para generar diferentes yo, pero no todos los niños
que sufren abusos o pérdidas o traumas importantes tienen la
capacidad de desarrollar múltiples personalidades. Los que sí
tienen esta capacidad también tienen formas normales de resolver
sus problemas, y, en general, estos niños vulnerables están
lo suficientemente protegidos y tranquilizados por los adultos como
para que no se desarrolle un trastorno de identidad disociativo.
Síntomas
Las personas con un trastorno de identidad disociativo
pueden experimentar a menudo un cuadro de síntomas que pueden
parecerse a los de otros trastornos psiquiátricos. Los síntomas
pueden ser similares a los de la ansiedad, de las alteraciones de la
personalidad, de la esquizofrenia y de los trastornos afectivos o de
la epilepsia. La mayoría de las personas sufre síntomas
de depresión, ansiedad (dificultad para respirar, pulso acelerado,
palpitaciones), fobias, ataques de pánico, disfunciones sexuales,
alteraciones del apetito, estrés postraumático y síntomas
que simulan los de las enfermedades físicas. Pueden estar preocupadas
por el suicidio y son frecuentes los intentos, así como los episodios
de automutilación. Muchas personas con trastorno de identidad
disociativo abusan del alcohol o de las drogas en algún momento
de su vida.
El cambio de personalidades y la ausencia de consciencia
del propio comportamiento en las otras personalidades hacen a menudo
caótica la vida de una persona con este trastorno. Como las personalidades
con frecuencia interactúan entre ellas, la persona dice oír
conversaciones internas y las voces de otras personalidades. Esto es
un tipo de alucinaciones.
Hay varios signos característicos del trastorno
de la personalidad disociativo:
- Síntomas diferentes que ocurren en
distintos momentos.
- Una capacidad fluctuante para asumir sus
funciones, desde la eficacia en el trabajo y en la casa hasta la inhabilidad.
- Intensos dolores de cabeza y otros síntomas
físicos.
- Distorsiones y errores en el tiempo y amnesia.
- Despersonalización y desrealización
(sentimiento de estar separado de uno mismo y experimentar su medio
como irreal).
Las personas con un trastorno de identidad disociativo
frecuentemente oyen hablar a otros de lo que ellas han hecho pero que
no recuerdan. Otras pueden mencionar cambios en su comportamiento que
ellas tampoco recuerdan. Pueden descubrir objetos, productos o manuscritos
con los que no contaban o que no reconocen. A menudo se refieren a sí
mismas como “nosotros”, “él” o “ella”.
Mientras que, en general, las personas no pueden recordar mucho acerca
de sus primeros cinco años de vida, la persona con un trastorno
de identidad disociativo no recuerda tampoco lo ocurrido entre sus 6
y 11 años.
Las personas con un trastorno de identidad disociativo
tienen típicamente una historia de tres o más diagnósticos
psiquiátricos previos diferentes y que no han respondido al tratamiento.
Estas personas están muy preocupadas por temas de control, tanto
el autocontrol como el control de los demás.
Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico de trastorno
de identidad disociativo, el médico debe proceder a realizar
una entrevista médica y psiquiátrica, incidiendo especialmente
acerca de experiencias disociativas. Se han ideado entrevistas especiales
para ayudar al médico a identificar el trastorno. El médico
también puede entrevistar al paciente durante períodos
largos, pedirle que lo visite regularmente y utilizar la hipnosis o
entrevistas con facilitación farmacológica para tener
acceso a sus personalidades. Estas medidas aumentan la posibilidad de
que la persona cambie de una personalidad a otra durante la evaluación.
De forma creciente, los médicos consiguen
hacer manifestarse las diferentes personalidades pidiendo que hable
la parte de la mente que estuvo implicada en un comportamiento concreto.
Puede que el paciente no recuerde este comportamiento o que lo haya
experimentado más como un observador que como un sujeto activo
(como si la experiencia fuera como un sueño o irreal).
Tratamiento y pronóstico
El trastorno de identidad disociativo requiere psicoterapia,
con frecuencia facilitada por la hipnosis. Los síntomas pueden
ir y venir de modo espontáneo, pero el trastorno no desaparece
por sí mismo. El tratamiento puede aliviar algunos síntomas
específicos pero no tiene efectos sobre el trastorno en sí
mismo.
El tratamiento es a menudo arduo y emocionalmente
doloroso. La persona puede experimentar muchas crisis emocionales debido
a acciones de las personalidades y por la desesperación que pueden
acarrear los recuerdos traumáticos durante la terapia. A menudo
son necesarios varios períodos de hospitalización psiquiátrica
para ayudar a la persona en períodos difíciles y para
operar de un modo directo sobre los recuerdos dolorosos. Frecuentemente
el médico utiliza la hipnosis para que se manifiesten (para tener
acceso a) las personalidades, facilitar la comunicación entre
ellas, estabilizarlas e integrarlas. La hipnosis también se usa
para reducir el impacto doloroso de los recuerdos traumáticos.
Generalmente, son necesarias una o dos sesiones
de psicoterapia a la semana durante al menos 3 a 6 años. Las
sesiones tienen como objetivo integrar las personalidades en una personalidad
única o alcanzar una interacción armoniosa entre ellas
que permita una vida normal sin síntomas. La integración
de las personalidades es lo ideal pero no siempre se consigue. Las visitas
al terapeuta son reducidas gradualmente pero es raro que se terminen.
Los pacientes pueden confiarse al terapeuta para que les ayude, de vez
en cuando, a afrontar los problemas psicológicos, del mismo modo
que pueden hacerlo periódicamente con su propio médico.
El pronóstico de las personas con un trastorno
de identidad disociativo depende de los síntomas y de las características
del trastorno. Algunas tienen principalmente síntomas disociativos
y características postraumáticas; esto significa que,
además de sus problemas de memoria e identidad, experimentan
ansiedad acerca de acontecimientos traumáticos y el hecho de
revivirlos y recordarlos. Generalmente, se recuperan por completo con
el tratamiento. Otras personas tienen adicionalmente trastornos psiquiátricos
graves, como trastornos de la personalidad, afectivos, alimentarios
y de abuso de drogas. Sus problemas mejoran más despacio y el
tratamiento puede tener menos éxito o bien debe ser más
largo y pueden aparecer más crisis. Por último, algunas
personas no solamente tienen otros problemas psicológicos graves
sino que también están gravemente comprometidas con otras
personas que las acusan de haber abusado de ellas. El tratamiento a
menudo es largo y caótico y trata de reducir y de aliviar los
síntomas más que de conseguir la integración. A
veces, incluso un paciente con un mal pronóstico mejora lo suficiente
con la terapia para sobrellevar el trastorno y comenzar a dar pasos
rápidos hacia la recuperación.
Trastorno de despersonalización
El trastorno de despersonalización se caracteriza
por sentimientos persistentes o recurrentes de estar separado del propio
cuerpo o de sus procesos mentales.
Una persona con un trastorno de despersonalización
generalmente se siente como si fuera un observador de su propia vida.
Puede sentirse ella misma y sentir al mundo como irreales y en un sueño.
La despersonalización puede ser un síntoma
de otros trastornos psiquiátricos. De hecho, la despersonalización
es el tercer síntoma psiquiátrico más frecuente
(después de la ansiedad y de la depresión) y a menudo
ocurre tras experimentar el individuo una situación con peligro
de muerte como un accidente, un asalto o una lesión o enfermedad
grave. Entendido como un trastorno aislado, el trastorno de despersonalización
no ha sido estudiado ampliamente y sus causas e incidencia son desconocidas.
Síntomas y diagnóstico
La persona con despersonalización tiene una
percepción distorsionada de su identidad, cuerpo y vida, lo que
la incomoda. A menudo los síntomas son temporales y aparecen
al mismo tiempo que los síntomas de ansiedad, pánico o
miedo (fobia). Sin embargo, los síntomas pueden durar o reaparecer
durante muchos años. Las personas con este trastorno tienen con
frecuencia una gran dificultad para describir sus síntomas y
pueden temer o creer que se están trastornando mentalmente.
La despersonalización puede resultar una
molestia menor o pasajera con pocos efectos evidentes sobre el comportamiento.
Algunas personas se pueden ajustar al trastorno de despersonalización
o incluso bloquear su impacto. Otras están continuamente inmersas
en una ansiedad acerca de su estado mental, temerosas de volverse locas
o rumiando las percepciones distorsionadas de su cuerpo y su sentido
de alejamiento de sí mismas y del mundo. La angustia mental les
impide concentrarse en el trabajo o en las rutinas de la vida diaria
y pueden volverse inválidas.
El diagnóstico de despersonalización
se basa en sus síntomas. El médico explora a la persona
para descartar una enfermedad orgánica (como un trastorno epiléptico),
abuso de drogas y la posibilidad de otro trastorno psiquiátrico.
Los procedimientos de entrevista especializada pueden ayudar al médico
a reconocer el problema.
Tratamiento y pronóstico
La sensación de despersonalización
a menudo desaparece con el tratamiento. Éste se justifica sólo
si la situación persiste, reaparece o causa sufrimiento. Han
resultado eficaces la psicoterapia psicodinámica, la terapia
conductual y la hipnosis pero no existe un único tipo de tratamiento
que sea eficaz para todas las personas con un trastorno de despersonalización.
Los tranquilizantes y los antidepresivos pueden ayudar a algunas personas.
La despersonalización a menudo se asocia a otros trastornos mentales
que necesitarán ser tratados o es desencadenada por ellos. Se
debe tener en cuenta cualquier tipo de estrés relacionado con
el comienzo (instalación) del trastorno de despersonalización.
Generalmente se consigue algún grado de alivio.
La recuperación completa es posible para muchas personas, especialmente
para aquellas cuyos síntomas ocurren en conexión con cualquier
estrés que pueda identificado durante el tratamiento. Un gran
número de personas con un trastorno de despersonalización
no responde bien al tratamiento, aunque pueden mejorar gradual y espontáneamente.
