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CAPITULO 56
Afecciones comunes del pie

Algunos problemas del pie se inician en el propio pie, por ejemplo, por una lesión; otros son el resultado de enfermedades que afectan a todo el organismo. Cualquier hueso, articulación, músculo, tendón, o ligamento del pie puede verse afectado.

Esguince grave El esguince puede ocurrir cuando el tobillo rota hacia afuera (se invierte), desgarrando el ligamento de la parte externa del tobillo.

Esguinces de tobillo

Un esguince de tobillo es un desgarro de los ligamentos (el tejido elástico resistente que conecta los huesos entre sí) en el tobillo.

Cualquiera de los ligamentos del tobillo puede lesionarse. Las torceduras suelen ocurrir cuando el tobillo rota hacia fuera, haciendo que la planta del pie mire hacia el otro pie (se invierta). Los ligamentos flojos en el tobillo, los músculos débiles, las lesiones de los nervios de la pierna, ciertos tipos de calzado (como los zapatos de tacón alto y estrecho) y ciertas maneras de caminar, tienden a provocar la rotación del pie hacia fuera, aumentando el riesgo de una torcedura.

Síntomas

La gravedad del esguince depende del grado de estiramiento o de desgarro de los ligamentos. En un esguince leve (grado 1), los ligamentos pueden estirarse pero, de hecho, no se desgarran. El tobillo no suele lastimarse o hincharse demasiado; sin embargo, una torcedura leve aumenta el riesgo de una lesión recurrente. En un esguince moderado (grado 2), los ligamentos se desgarran parcialmente. La inflamación y los hematomas son frecuentes. Por lo general, es doloroso y resulta difícil caminar. En el esguince grave (grado 3), los ligamentos se desgarran completamente, causando hinchazón y a veces hemorragia bajo la piel. Por consiguiente, el tobillo se vuelve inestable e incapaz de sostener el peso.

Diagnóstico y tratamiento

La exploración física del tobillo orienta acerca de la extensión de la lesión del ligamento. Con frecuencia, se hace una radiografía para determinar si el hueso está fracturado, pero no se aprecia la torcedura del tobillo. Se requieren pruebas complementarias sólo en contadas ocasiones.

El tratamiento depende de la gravedad del esguince. Generalmente, las torceduras leves se tratan envolviendo el tobillo y el pie con un vendaje elástico, aplicando compresas de hielo en la zona, elevando el tobillo y, a medida que los ligamentos se curan, se aumenta de forma gradual el número de pasos y ejercicios. En las torceduras moderadas se aplica habitualmente un soporte para caminar, que se mantiene durante 3 semanas. Éste inmoviliza la parte inferior de la pierna pero permite andar con el tobillo lesionado. En las lesiones graves, puede necesitarse una intervención quirúrgica, pero existe controversia sobre este tipo de cirugía. Según algunos cirujanos, la reconstrucción quirúrgica de los ligamentos desgarrados y gravemente lesionados no es más eficaz que el tratamiento sin cirugía. Es muy importante la fisioterapia para restablecer el movimiento, fortalecer los músculos y mejorar el equilibrio y tiempo de respuesta, antes de volver a las actividades intensivas.

Las personas cuyos tobillos se tuercen con facilidad pueden evitar las lesiones subsiguientes utilizando aparatos ortopédicos (abrazaderas) para los tobillos y colocando dispositivos en el calzado para estabilizar el pie y el tobillo.

Complicaciones

A veces, un esguince grave o moderado causa problemas incluso después de que el ligamento ha sanado. Se puede desarrollar un pequeño nódulo en uno de los ligamentos del tobillo que causa una fricción constante en la articulación, conduciendo a la inflamación crónica y, finalmente, a daños permanentes. La inyección de una mezcla de corticosteroides en el tobillo reduce la inflamación, y la administración de un anestésico local alivia el dolor de modo eficaz. En raras ocasiones se requiere la intervención quirúrgica.

En un esguince puede también lesionarse el nervio que recorre uno de los ligamentos del tobillo. El dolor y el hormigueo consecuentes (neuralgia) se alivian, a veces de modo permanente, con una inyección de un anestésico local.

Las personas con esguince de tobillo suelen caminar de un modo que desgasta excesivamente los tendones (tejidos fibrosos y resistentes que conectan los músculos al hueso o los músculos entre sí); el resultado final es la inflamación de los tendones del lado externo del tobillo. Esta afección, llamada tenosinovitis peroneal, puede causar hinchazón crónica y dolor en la parte externa del tobillo. El tratamiento consiste en usar soportes para el tobillo, que limitan el movimiento de la articulación. También pueden ser eficaces las inyecciones de cortisona dentro de la vaina del tendón, aunque no debe abusarse de su uso.

En ocasiones, el impacto de un esguince grave causa espasmos en los vasos sanguíneos del tobillo que reducen la circulación sanguínea. Por consiguiente, algunas zonas del hueso y de otros tejidos pueden resultar afectadas debido a la falta de irrigación, por lo que pueden comenzar a deteriorarse. Esta afección, denominada distrofia simpática refleja o atrofia de Sudeck, puede provocar hinchazón y dolor en el pie, a menudo intenso, que puede pasar de un punto a otro del tobillo y del pie. A pesar del dolor, la persona puede seguir caminando. La fisioterapia y los analgésicos administrados por vía oral pueden ser útiles. Se puede recurrir, en caso de dolor crónico e intenso, a la inyección de un anestésico local alrededor del nervio que estimula el tobillo (bloqueo del nervio), así como a la administración de corticosteroides y al apoyo psicológico.

El síndrome de seno del tarso es el dolor persistente en la zona entre el hueso del talón (calcáneo) y el hueso del tobillo (talus o astrágalo), a raíz de una torcedura. Puede estar asociado con el desgarro parcial de los ligamentos dentro del pie. Las inyecciones de corticosteroides y los anestésicos locales son a menudo útiles.

Fracturas del pie

Prácticamente cualquier hueso del pie se puede fracturar. Muchas de estas fracturas no requieren cirugía, pero otras deben ser reparadas quirúrgicamente para prevenir la discapacidad permanente. Es habitual que la zona sobre el hueso fracturado presente hinchazón y dolor, que pueden extenderse más allá del lugar de la fractura si los tejidos blandos de la zona resultan magullados.

Las fracturas del tobillo y alrededor de éste, ocurren frecuentemente cuando el tobillo rota hacia dentro, de tal modo que la planta del pie gira hacia afuera (eversión) o cuando el tobillo rota hacia afuera (inversión). Suelen aparecer dolor, hinchazón y hemorragia. Estas fracturas pueden ser graves si no se tratan con urgencia. Como regla general, todas las fracturas de tobillo deberían escayolarse. La cirugía puede ser necesaria para las fracturas graves del tobillo, cuando los huesos están ampliamente separados o mal alineados.

Son frecuentes las fracturas de los huesos del metatarso (huesos situados en la parte dorsal media del pie) que, con frecuencia, son el resultado de una marcha excesiva o de una tensión indirecta por uso excesivo, aunque también pueden producirse por un impacto fuerte y repentino. En la mayoría de los casos, la inmovilización con un calzado de suela rígida (mejor que con escayola) es suficiente para que el hueso sane. En raras ocasiones, se necesita la colocación de una escayola por debajo de la rodilla. Si los huesos están muy separados, la cirugía puede estar indicada para alinear los segmentos fracturados. Una fractura del metatarsiano del dedo gordo o del dedo pequeño del pie tiende a ser complicada, requiriendo la colocación de una escayola o la cirugía.

Los huesos sesamoideos (dos huesos pequeños redondos localizados bajo el extremo del metatarsiano del dedo gordo del pie) se pueden fracturar. Las carreras, los largos paseos y los deportes que implican caer demasiado fuerte sobre la superficie plantar del antepié, como el baloncesto y el tenis, pueden causar la fractura de estos huesos. También alivian el dolor los accesorios ortopédicos especialmente diseñados para el calzado (plantillas). Si persiste el dolor, los huesos sesamoideos deben, a veces, ser extraídos quirúrgicamente.

Huesos del pie Vista desde abajo

Son frecuentes las lesiones de los dedos del pie, en particular el pequeño, especialmente cuando se camina descalzo. Las fracturas simples de los cuatro dedos más pequeños del pie se curan sin necesidad de escayolar. Puede ser útil el vendaje con cinta adhesiva o velcro de los dedos afectados a los dedos adyacentes, durante 4 a 6 semanas. Usar suelas rígidas o un calzado ligeramente más ancho, puede ayudar a calmar el dolor. Si resulta demasiado doloroso caminar con un calzado normal, hay que utilizar botas hechas a la medida o calzado siguiendo la prescripción del médico.

Por lo general, una fractura del dedo gordo (hallux) tiende a ser más grave, causando dolor intenso, tumefacción y hemorragia bajo la piel. El dedo gordo puede fracturarse por un tropezón o por la caída accidental de un objeto pesado sobre el pie. Las fracturas que afectan a la articulación del dedo gordo del pie pueden requerir una intervención quirúrgica.

Espolones del talón

Los espolones del talón son excrecencias de hueso en el talón que pueden ser consecuencia de una tensión excesiva del hueso del talón por parte de los tendones o la fascia (el tejido conectivo adherido al hueso).

El dolor en la parte inferior del talón puede ser causado por un espolón. El pie plano (una forma anormal de la planta y del arco del pie) y los trastornos en los que la contractura del tendón del talón es permanente, pueden tensar excesivamente la fascia, incrementando el riesgo del crecimiento de espolones.

Los espolones del talón son casi siempre dolorosos mientras se desarrollan, especialmente cuando la persona está caminando. En ocasiones, se desarrolla una pequeña acumulación de líquido (bolsa) debajo del espolón y se inflama. Esta afección, llamada bursitis calcánea inferior, suele hacer que el dolor se vuelva pulsátil, y también puede aparecer sin que exista espolón. A veces el pie se adapta al espolón de modo que el dolor disminuye a medida que crece el espolón. Por otra parte, un espolón indoloro puede transformarse en doloroso a consecuencia de una pequeña lesión en la zona, como puede ocurrir durante el ejercicio.

Habitualmente, los espolones se suelen diagnosticar durante un exploración física. La presión del centro del talón causa dolor si el espolón está presente. Se pueden hacer radiografías para confirmar el diagnóstico, pero éstas pueden no detectar los espolones en formación.

Espolón del talón El espolón del talón es un crecimiento óseo en el hueso del talón (calcáneo). Se puede formar cuando la fascia plantar, tejido conectivo que se extiende desde el hueso del talón hasta la base de los dedos, tira demasiado sobre el talón. Por lo general, el espolón es doloroso mientras se está formando, pero el dolor disminuye a medida que el pie se ajusta a él. La mayor parte de los espolones pueden ser tratados sin intervención quirúrgica.

El tratamiento tiene como objeto aliviar el dolor. Una mezcla de corticosteroides con un anestésico local puede inyectarse dentro de la zona dolorida del talón. Envolver el arco con almohadillas y usar elementos ortopédicos (plantillas para calzado) que ayuden a estabilizar el talón, pueden minimizar el estiramiento de la fascia y reducir el dolor. La mayor parte de los espolones dolorosos se resuelven sin intervenciones quirúrgicas. Se debería realizar una intervención quirúrgica para extraer el espolón solamente cuando el dolor constante dificulta la marcha. Sin embargo, los resultados no son predecibles y, a veces, el dolor persiste después de la operación.

Enfermedad de Sever

La enfermedad de Sever es el dolor de talón en los niños, causado por una lesión de cartílago.

El hueso del talón (calcáneo) se desarrolla en dos partes. Hasta que el hueso se endurece completamente, entre los 8 y 16 años, ambas partes están unidas por un cartílago que es más blando que el hueso. En ocasiones, la actividad enérgica o el esfuerzo excesivo pueden romper el cartílago causando dolor, casi siempre a lo largo de los bordes del talón.

El diagnóstico de la enfermedad de Sever se establece cuando un niño que ha participado en una actividad atlética siente dolor a lo largo de los bordes del talón. A veces, el talón está ligeramente hinchado y levemente caliente al tacto. Las radiografías no son útiles para el diagnóstico, ya que no pueden detectar la lesión del cartílago, excepto para excluir una fractura ósea como causa del dolor.

El cartílago roto finalmente se cura, con frecuencia al cabo de varios meses. Las almohadillas para el talón colocadas en el calzado, pueden ser útiles ya que reducen la presión sobre el hueso del talón. A veces, también puede ser útil escayolar el pie.

Bursitis posterior del tendón de Aquiles

La bursitis posterior del tendón de Aquiles (deformidad de Haglund) es una inflamación del saco de líquido (bolsa) localizado entre la piel del talón y el tendón de Aquiles (el tendón que une los músculos de la pantorrilla al hueso del talón).

Este trastorno se manifiesta principalmente en las mujeres jóvenes pero también puede desarrollarse en los varones. Puede agravarse si se camina de una forma que presione repetidamente los tejidos blandos detrás del talón, contra el soporte rígido posterior del calzado.

Al principio, aparece una mancha ligeramente roja, endurecida y dolorosa en la cara posterior y superior del talón. Cuando la bolsa inflamada se agranda, aparece una tumefacción roja debajo de la piel del talón que causa dolor por encima del mismo. Si la afección se vuelve crónica, la hinchazón puede endurecerse.

El tratamiento tiene por objeto reducir la inflamación y ajustar la posición del pie en el calzado para aliviar la presión sobre el talón. Se pueden colocar almohadillas en el calzado, de espuma de goma o de fieltro, para suprimir la presión mediante la elevación del talón. Puede resultar útil estirar la parte posterior del calzado, o acolcharlo alrededor de la bolsa inflamada. A veces se diseñan calzados especiales para ayudar a controlar el movimiento anormal del talón. Si estas medidas no son eficaces, los antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno, alivian el dolor y la inflamación de forma temporal, así como las inyecciones de una mezcla de corticosteroides y anestésicos locales en la zona inflamada. Cuando estos tratamientos no son eficaces, se debe extraer quirúrgicamente una parte del hueso del talón.

Bursitis en el talón Normalmente, sólo se encuentra una bolsa en el talón, entre el tendón de Aquiles y el hueso (calcáneo). Esta bolsa puede inflamarse, hincharse y doler, dando como resultado una bursitis anterior del tendón de Aquiles. Se puede formar una bolsa protectora (adventicia) entre el tendón de Aquiles y la piel como consecuencia de una presión anormal y una disfunción del pie. Esta bolsa puede también inflamarse, hincharse y doler y en consecuencia producir una bursitis posterior del tendón de Aquiles.

Bursitis anterior del tendón de Aquiles

La bursitis anterior del tendón de Aquiles (enfermedad de Albert) es una inflamación de la bolsa de líquido de la parte anterior de la unión del tendón de Aquiles al hueso del talón (calcáneo).

Cualquier estado que represente una tensión adicional para el tendón de Aquiles (que une los músculos de la pantorrilla al talón) puede causar este trastorno. Las lesiones del talón, las enfermedades como la artritis reumatoide e incluso los soportes posteriores rígidos del calzado pueden causar este proceso.

Cuando la bolsa se inflama a raíz de una lesión traumática, los síntomas suelen manifestarse de manera repentina; en cambio, cuando la inflamación se debe a una enfermedad, pueden hacerlo de forma gradual. Los síntomas habitualmente consisten en hinchazón y calor en el lado posterior del talón.

La aplicación de compresas tibias o frías sobre la zona afectada puede ayudar a reducir el dolor y la inflamación, así como las inyecciones de un corticosteroide combinado con un anestésico local en la bolsa inflamada.

Neuralgia tibial posterior

La neuralgia tibial posterior es el dolor en el tobillo, el pie y los dedos del pie, causado por la compresión o la lesión del nervio que llega al talón y la planta del pie (nervio tibial posterior).

Este nervio recorre la cara posterior de la pantorrilla, atraviesa un canal óseo cerca del talón y llega hasta la planta del pie. Cuando los tejidos circundantes de este nervio se inflaman, pueden comprimirlo, causando el dolor.

El dolor, el síntoma más frecuente de esta afección, se presenta como un ardor o un hormigueo. Puede aparecer cuando la persona está de pie, camina, o usa un tipo particular de calzado. El dolor, habitualmente localizado alrededor del tobillo y extendido a los dedos del pie, empeora al andar y se alivia con el reposo. Algunas veces, el dolor también aparece durante el reposo.

Para diagnosticar esta afección, el médico mueve el pie durante la exploración física. Por ejemplo, da golpes suaves en la zona que esté lesionada o comprimida, lo que con frecuencia causa un hormigueo que puede extenderse al talón, al arco del pie, o a los dedos. Se pueden necesitar pruebas adicionales para determinar la causa de la lesión, especialmente si se está considerando una intervención quirúrgica del pie.

Las inyecciones de una mezcla de corticosteroides y anestésicos locales en la zona pueden aliviar el dolor. Otros tratamientos consisten en vendar el pie y colocar dispositivos especialmente diseñados en el calzado, para reducir la presión sobre el nervio. Cuando los demás tratamientos no alivian el dolor, la cirugía puede ser necesaria para aliviar la presión del nervio.

Dolor en la superficie plantar del antepié

El dolor en la superficie plantar del antepié se debe con frecuencia a lesiones de los nervios entre los dedos del pie o bien a las articulaciones entre los dedos y el pie.

Lesiones de los nervios

Los nervios que estimulan la planta del pie y los dedos se hallan entre los huesos de los dedos. El dolor en la superficie plantar del antepié puede deberse a la acción de tumores no cancerosos de los tejidos nerviosos (neuromas), ubicados entre la base del tercer y cuarto dedo (neuroma de Morton), aunque pueden también presentarse entre otros dedos. Los neuromas suelen desarrollarse sólo en un pie y son más frecuentes en las mujeres que en los varones.

En su fase inicial, el neuroma puede causar únicamente una leve molestia alrededor del cuarto dedo, a veces acompañada de una sensación de ardor u hormigueo. Estos síntomas son generalmente más pronunciados cuando la persona usa cierto tipo de calzado. A medida que la afección progresa, puede irradiarse una sensación de ardor constante a las puntas de los dedos, independientemente del tipo de calzado que se use. La persona puede también sentir como si tuviera una canica o un guijarro dentro de la superficie plantar del antepié. El diagnóstico se basa en la historia del problema y en el examen del pie. Las radiografías, la resonancia magnética (RM) y la ecografía no identifican con precisión esta enfermedad.

Las inyecciones de corticosteroides mezclados con un anestésico local, así como el uso de plantillas en el calzado pueden, en general, aliviar los síntomas. Puede ser necesario repetir las inyecciones dos o tres veces, con intervalos de una a dos semanas. Si estos tratamientos no ayudan, la extracción quirúrgica del neuroma alivia con frecuencia el malestar por completo, pero puede causar insensibilidad permanente en la zona.

Dolor en las articulaciones de los dedos del pie

El dolor en las articulaciones de los cuatro dedos más pequeños del pie es un problema muy común cuya causa más frecuente es el mal alineamiento de las superficies articulares. Esta mala alineación puede ser consecuencia de un pie poco o muy arqueado, que hace que los dedos permanezcan doblados (dedos en martillo). La fricción constante del calzado contra los dedos curvados produce un engrosamiento de la piel sobre la articulación, formándose un callo. El tratamiento alivia la presión causada por el mal alineamiento. Puede ser útil un calzado más hondo o un calzado con almohadillas; también puede estar indicada la cirugía para enderezar los dedos y quitar el callo

La artrosis del dedo gordo del pie, extremadamente frecuente, puede ser consecuencia de diversas posiciones al estar de pie y al caminar, incluso la tendencia a rotar el pie hacia dentro al caminar (pronación). En ocasiones, una lesión en el dedo gordo del pie puede también causar artrosis con dolor. El dolor articular en el dedo gordo del pie empeora casi siempre por el uso de calzado. Más tarde, la persona puede sentirse incapaz de doblar este dedo mientras camina. No se nota una sensación de calor al tacto en la zona dolorosa.

El principio fundamental del tratamiento es el uso de un calzado con dispositivos que corrijan el movimiento impropio del pie y alivien la presión en las articulaciones afectadas. Un dolor de reciente aparición en el dedo gordo del pie puede aliviarse mediante la tracción del dedo y algunos ejercicios que muevan y extiendan la articulación. Las inyecciones con un anestésico local pueden aliviar el dolor y disminuir el espasmo muscular, de modo que la articulación pueda moverse más fácilmente. Puede así mismo inyectarse un corticosteroide para disminuir la inflamación. Si estos tratamientos no dan un buen resultado, una intervención quirúrgica puede aliviar el dolor.

Uña encarnada en el dedo gordo

Uña del pie encarnada

Una uña del pie encarnada es una afección en la que los bordes de la uña crecen dentro de la piel que la rodea.

La uña encarnada puede producirse cuando una uña del pie deformada crece impropiamente dentro de la piel, o cuando la piel que circunda la uña crece anormalmente rápido y cubre parte de la uña. Usar un calzado estrecho e inadecuado, y recortar la uña en curva con bordes cortos, en vez de recortarla de un modo más bien recto, pueden causar una uña encarnada o hacer que ésta empeore.

Las uñas encarnadas pueden no producir síntomas al inicio, pero finalmente pueden doler, especialmente cuando se presiona la zona que está dentro de la carne. La zona está generalmente enrojecida y puede estar caliente y, si el tratamiento no es adecuado, es propensa a la infección. Si se infecta, la zona se vuelve dolorosa, enrojecida e hinchada, y pueden desarrollarse tumefacciones con pus (paroniquia).

Las uñas levemente encarnadas pueden recortarse, el borde libre se levanta con suavidad y se coloca un algodón esterilizado debajo de la uña hasta que la hinchazón desaparece. Si la uña encarnada requiere atención médica, el médico generalmente adormece la zona con un anestésico local, luego corta y extrae la sección encarnada de la uña. La inflamación puede entonces disminuir y la uña encarnada, habitualmente, no recurre.

Onicomicosis

La onicomicosis es una infección de las uñas por hongos.

El hongo puede contagiarse cuando se camina descalzo en lugares públicos o, con más frecuencia, es parte de la infección del pie de atleta. Las infecciones leves pueden producir pocos o ningún síntoma; en muchas infecciones graves, las uñas se vuelven blancuzcas, gruesas y se despegan de la base. Habitualmente, se acumulan detritos de la uña infectada bajo el borde libre.

El médico, por lo general, confirma el diagnóstico tras el examen al microscopio de una muestra del detrito de la uña y del cultivo correspondiente que determinan cuál es el hongo que causa la infección.

Las infecciones por hongos son difíciles de curar, por lo que el tratamiento está en función de la gravedad o molestia de los síntomas. Se debe procurar que las uñas estén bien recortadas para minimizar las molestias. Los fármacos contra los hongos, administrados por vía oral, pueden mejorar el proceso y, a veces, curarlo por completo. Con frecuencia, la infección reaparece cuando se interrumpen los fármacos.

En general, no resulta eficaz tratar la uña infectada únicamente con la aplicación directa de antimicóticos, excepto en el caso de una infección superficial por hongos.

Alteración del color de las uñas

Son varios los trastornos que pueden causar cambios en el color y la textura de las uñas. Por ejemplo, una lesión debida al impacto de un objeto pesado sobre el dedo, puede provocar una acumulación de sangre bajo la uña, ocasionando el ennegrecimiento de la misma. Si esto afecta a la uña entera, ésta puede desprenderse y caer. Una coloración negra bajo la uña debe ser examinada para determinar también si se trata de un melanoma (cáncer de la piel). Las heridas pueden causar manchas o vetas blancuzcas en la uña. La sobreexposición a los jabones fuertes, los productos químicos o algunos fármacos, puede hacer que las uñas adquieran tonalidades negras, grises, amarillas o marrones. Las infecciones por hongos también pueden cambiar el color de las uñas.

El tratamiento consiste en corregir el trastorno que causa el cambio de color y esperar hasta que crezcan las uñas sanas. Después de su extracción, las uñas tardan alrededor de 11 a 18 meses en crecer nuevamente.