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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
CAPITULO 29
Aneurismas
de la aorta y disección aórtica
La aorta es la arteria principal
y más gruesa del organismo, que recibe toda la sangre expulsada
por el ventrículo izquierdo para que sea distribuida por todo
el organismo excepto los pulmones. Tal y como lo hace también
un gran río, la aorta se ramifica en arterias tributarias más
pequeñas a lo largo de su trayecto desde el ventrículo
izquierdo hacia el abdomen inferior a la altura de la parte superior
del hueso de la cadera (pelvis).
Los trastornos de la aorta comprenden los aneurismas
(puntos débiles en las paredes de la aorta que permiten la protrusión
de parte de ésta), las roturas con la consiguiente hemorragia
y la separación de las capas de la pared (disección).
Cualquiera de estas situaciones puede ser inmediatamente mortal, pero
la mayoría necesita años para desarrollarse.
Aneurismas
Un aneurisma es una protrusión (dilatación)
en la pared de una arteria, por lo general, la aorta.
La dilatación se produce generalmente en
una zona débil de la pared. Aunque los aneurismas pueden desarrollarse
en cualquier punto de la aorta, las tres cuartas partes aparecen en
el segmento que recorre el abdomen. Los aneurismas son protuberancias
en forma de bolsa (saculares) o en forma de huso (fusiformes); este
último es el más frecuente.
Los aneurismas aórticos son una consecuencia
de la arteriosclerosis, que debilita la pared de la aorta hasta que
la presión dentro de la arteria provoca la protrusión
hacia fuera. Con frecuencia en el aneurisma se desarrolla un coágulo
sanguíneo (trombo) que puede crecer a lo largo de su pared. La
presión arterial elevada y el hábito de fumar aumentan
el riesgo de formación de aneurismas. Así mismo, los traumatismos,
las enfermedades inflamatorias de la aorta, las enfermedades congénitas
del tejido conectivo (como el síndrome de Marfan) y la sífilis
son trastornos que predisponen a la formación de aneurismas.
En el síndrome de Marfan, el aneurisma suele desarrollarse en
la aorta ascendente (el segmento que sale directamente del corazón).
Los aneurismas también pueden desarrollarse
en otras arterias además de la aorta. Muchos son el resultado
de una debilidad congénita o de la arteriosclerosis; otros son
consecuencia de heridas por arma blanca o por armas de fuego, así
como de infecciones bacterianas o fúngicas (por hongos) en la
pared arterial.
La infección suele iniciarse en cualquier
parte del organismo, por lo general, en una válvula cardíaca.
Los aneurismas infecciosos de las arterias que van al cerebro son particularmente
peligrosos, por lo que es necesario empezar el tratamiento lo antes
posible. Dicho tratamiento a menudo requiere una reparación quirúrgica,
la cual conlleva un riesgo elevado.
Aneurismas de la aorta
abdominal
Los aneurismas en el segmento de la aorta que recorre
el abdomen tienden a aparecer en una misma familia. En muchas ocasiones,
aparecen en personas con hipertensión. Tales aneurismas con frecuencia
miden más de 7 centímetros y pueden romperse (el diámetro
normal de la aorta es de 1,7 a 2,5 cm).
Síntomas
Una persona con un aneurisma de la aorta abdominal
a menudo percibe una especie de pulsación en el abdomen. El aneurisma
puede causar un dolor profundo y penetrante principalmente en la espalda.
El dolor puede ser intenso y habitualmente es constante, aunque los
cambios de posición pueden proporcionar algún alivio.
La primera señal de una rotura es generalmente
un dolor intenso en la parte inferior del abdomen y en la espalda, así
como dolor en repuesta a la presión de la zona que está
por encima del aneurisma. Si se produce una hemorragia interna grave,
el cuadro puede evolucionar rápidamente hacia un shock. La rotura
de un aneurisma abdominal suele ser mortal.
Diagnóstico
El dolor es un síntoma de diagnóstico
muy útil pero que aparece tardíamente. Sin embargo, en
muchos casos los aneurismas son asintomáticos y se diagnostican
por casualidad durante una exploración física sistemática
o cuando se practican radiografías por alguna otra razón.
El médico puede apreciar la existencia de una masa pulsátil
en medio del abdomen. Los aneurismas que crecen con rapidez y que están
a punto de romperse duelen espontáneamente o cuando son presionados
durante una exploración del abdomen. En las personas obesas,
puede que incluso no se detecten os aneurismas de gran tamaño.
Para el diagnóstico de los aneurismas pueden
emplearse varias exploraciones. Una radiografía del abdomen puede
mostrar un aneurisma con depósitos de calcio en su pared. Generalmente,
una ecografía permite establecer claramente su tamaño.
La tomografía computadorizada (TC), en especial después
de haber inyectado un producto de contraste por vía intravenosa,
es aún más exacta en la determinación del tamaño
y la forma de un aneurisma, pero es una prueba más costosa. La
resonancia magnética (RM) es también muy precisa, pero
más costosa que la ecografía y raramente se hace necesaria.
Tratamiento
La aorta y sus ramas principales
La sangre que sale del corazón a través
de la aorta llega a todas los rincones del organismo con excepción
de los pulmones.
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A menos que el aneurisma
se esté rompiendo, el tratamiento depende de su tamaño.
Un aneurisma menor de 5 cm de ancho raramente se rompe, pero si mide
más de 5 cm, la rotura es mucho más probable. Por consiguiente,
habitualmente el médico recomienda la intervención quirúrgica
para los aneurismas mayores de 5 cm de ancho, a menos que conlleve demasiado
riesgo por otros motivos médicos. La operación consiste
en colocar un injerto sintético para reparar el aneurisma. El
índice de mortalidad para este tipo de cirugía es aproximadamente
del 2 por ciento.
La rotura o la amenaza de rotura de un aneurisma
abdominal exige una cirugía de urgencia. El riesgo de muerte
durante la intervención quirúrgica de una rotura de aneurisma
es de alrededor del 50 por ciento. Cuando un aneurisma se rompe, los
riñones pueden resultar lesionados al interrumpirse el suministro
de sangre o debido al shock ocasionado por la hemorragia. Si se produce
una insuficiencia renal después de la operación, las probabilidades
de supervivencia son muy escasas. Si no se trata, la rotura de un aneurisma
es siempre mortal.
Aneurismas de la aorta
torácica
Los aneurismas en el segmento de la aorta que recorre
el tórax representan una cuarta parte de todos los casos de aneurismas
aórticos. En una forma particularmente frecuente de aneurisma
de la aorta torácica, la aorta se dilata a partir del punto donde
sale del corazón. Esta dilatación causa un mal funcionamiento
de la válvula que se encuentra entre el corazón y la aorta
(válvula aórtica), permitiendo que la sangre retroceda
hacia el corazón cuando la válvula se cierra. Alrededor
del 50 por ciento de las personas con este problema tiene el síndrome
de Marfan o una variante del mismo. En el 50 por ciento restante, no
se encuentra una causa evidente, aunque con frecuencia estas personas
tienen una presión arterial alta (hipertensión).
Síntomas
Los aneurismas de la aorta torácica
pueden llegar a ser muy voluminosos sin causar síntomas. Los
síntomas son el resultado de la presión que la aorta dilatada
ejerce contra las estructuras vecinas. Los síntomas típicos
son dolor (por lo general en la parte superior de la espalda), tos y
sibilancias. La persona afectada puede toser con sangre debido a la
presión o a la erosión de la tráquea (conducto
que lleva el aire a los pulmones) o de las vías respiratorias
vecinas. La presión sobre el esófago, el conducto que
lleva los alimentos al estómago, puede dificultar la deglución.
Puede producirse ronquera si se comprime el nervio de la caja de la
voz (laringe). También puede aparecer un conjunto de síntomas
(síndrome de Horner) que consisten en la contracción de
una pupila, párpado caído y sudación en un lado
de la cara. Las radiografías de tórax pueden revelar una
desviación de la tráquea. Por último, la presencia
de pulsaciones anómalas en la pared del tórax puede ser
también indicativa de un aneurisma aórtico torácico.
Cuando se produce la rotura de un aneurisma aórtico
torácico, habitualmente al principio aparece un dolor intensísimo
en la parte superior de la espalda. Se puede irradiar por la espalda
hacia abajo y hacia el interior del abdomen a medida que la rotura progresa.
El dolor también se percibe en el pecho y en los brazos, simulando
un ataque cardíaco (infarto de miocardio). El cuadro evoluciona
rápidamente hacia el shock y se puede producir la muerte por
la pérdida de sangre.
Aneurisma de la aorta abdominal
y reparación quirúrgica del mismo
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Aneurisma aortoilíaco y reparación
quirúrgica
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Diagnóstico
El médico puede diagnosticar un aneurisma
de la aorta torácica a partir de sus síntomas o puede
descubrir el aneurisma por casualidad durante una exploración.
Una radiografía de tórax realizada por otro motivo puede
revelar la presencia de un aneurisma. La tomografía computadorizada
(TC), la resonancia magnética (RM) o la ecografía transesofágica
se utilizan para determinar el tamaño exacto del aneurisma. La
aortografía (unas radiografías que se realizan tras inyectar
un producto de contraste que permite ver la silueta del aneurisma) generalmente
se utiliza para determinar el tipo de cirugía que se debe realizar
en caso de que ésta se haga necesaria.
Tratamiento
Si el aneurisma de la aorta torácica es de
7,5 cm de ancho o mayor, habitualmente se practica una reparación
quirúrgica mediante un injerto sintético. Dado que la
rotura del aneurisma es más probable en las personas con un síndrome
de Marfan, en estos casos suele aconsejarse reparar quirúrgicamente
incluso los aneurismas más pequeños. El riesgo de muerte
durante la reparación de los aneurismas torácicos es elevado
(alrededor del 10 al 15 por ciento). En consecuencia, suelen administrarse
fármacos como betabloqueadores para reducir la frecuencia cardíaca
y la presión arterial y disminuir así el riesgo de rotura.
Disección aórtica
Una disección aórtica (aneurisma
disecante; hematoma disecante) suele ser una situación mortal
en la que el revestimiento interno de la pared de la aorta se rasga
mientras que el revestimiento externo permanece intacto; la sangre penetra
a través del desgarro y provoca la disección de la capa
media, lo que origina la creación de un nuevo canal dentro de
la pared aórtica.
El deterioro de la pared arterial es la causa de
la mayoría de las disecciones aórticas. La hipertensión
es la causa más frecuente de este deterioro y se detecta en más
del 75 por ciento de las personas que desarrollan disecciones aórticas.
Otras causas incluyen enfermedades hereditarias del tejido conectivo,
especialmente el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos;
anomalías cardiovasculares congénitas como la coartación
de la aorta, el conducto
La disección aórtica
En una disección aórtica, el revestimiento interno
de la pared aórtica se rompe y la sangre brota a través
de la rotura separando la capa intermedia y creando un nuevo
conducto en la pared.
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arterioso persistente y los
defectos de la válvula aórtica; la arteriosclerosis y
las lesiones traumáticas. En casos raros, se produce accidentalmente
una disección cuando el médico introduce un catéter
en una arteria (como en la aortografía o la angiografía)
o durante una intervención quirúrgica del corazón
y de los vasos sanguíneos.
Síntomas
Casi todas las personas con una disección
aórtica presentan dolor, generalmente repentino y muy intenso.
Habitualmente los pacientes lo describen como un desgarro o una rasgadura
sobre el pecho. También es frecuente en la espalda entre los
omóplatos. El dolor se irradia en la misma dirección de
la disección a lo largo de la aorta. Mientras avanza la disección,
puede cerrar un punto donde una o varias arterias se conectan con la
aorta. Según cuáles sean las arterias obstruidas, las
consecuencias pueden ser un accidente vascular cerebral, un ataque cardíaco,
un dolor abdominal repentino, una lesión nerviosa que causa hormigueo
y la imposibilidad de mover una extremidad.
Diagnóstico
Generalmente los síntomas característicos
de una disección aórtica permiten al médico establecer
un diagnóstico bastante obvio. En el 75 por ciento de los pacientes
con disección aórtica se observa, durante la exploración,
una reducción o ausencia del pulso en los brazos y las piernas.
Una disección que retrocede hacia el corazón puede causar
un soplo que se ausculta con el fonendoscopio. La sangre puede acumularse
en el pecho. Un escape de sangre de una disección, alrededor
del corazón, puede impedir que éste lata adecuadamente
y causar un taponamiento cardíaco (una situación potencialmente
mortal).
En el 90 por ciento de los pacientes con síntomas,
la radiografía de tórax muestra la imagen de una aorta
ensanchada. La ecografía suele confirmar el diagnóstico
aunque no haya dilatación aórtica. La tomografía
computadorizada (TC), realizada después de inyectar una sustancia
de contraste, es una prueba fiable y puede hacerse rápidamente,
lo cual es importante en caso de urgencia.
Tratamiento
Las personas con una disección aórtica
deben ser atendidas en una unidad de cuidados intensivos, donde sus
señales vitales (pulso, presión arterial y ritmo de la
respiración) son cuidadosamente controlados. La muerte puede
producirse unas pocas horas después de iniciarse la disección
aórtica. Por consiguiente, se administran fármacos lo
antes posible para reducir la frecuencia cardíaca y la presión
arterial hasta unos valores mínimos con los que se pueda mantener
un suministro suficiente de sangre al cerebro, el corazón y los
riñones. Inmediatamente después del inicio del tratamiento
farmacológico, el médico debe decidir si la cirugía
está indicada o si continuará la terapia con fármacos.
Los médicos recomiendan en general la cirugía
en las disecciones que afectan a los primeros centímetros de
la aorta, contiguos al corazón, a menos que las complicaciones
de la disección impliquen un riesgo quirúrgico excesivo.
Para las disecciones más lejanas del corazón, los médicos
mantienen generalmente la farmacoterapia, con excepción de aquellas
disecciones que provoquen un escape de sangre de la arteria y de las
disecciones en las personas con el síndrome de Marfan. En estos
casos, es necesaria la cirugía.
Durante la cirugía, el cirujano extrae la
mayor parte posible de la aorta disecada, impide que la sangre entre
en el conducto falso y reconstruye la aorta con un injerto sintético.
Si la válvula aórtica se encuentra dañada, se repara
o se sustituye.
Pronóstico
Un 75 por ciento de las personas con disección
aórtica que no recibe tratamiento muere en las dos primeras semanas.
Por el contrario, el 60 por ciento de las que sí son tratadas
y que sobreviven a las dos primeras semanas siguen vivas al cabo de
5 años; el 40 por ciento sobrevive por lo menos 10 años.
De aquellas que mueren después de las dos primeras semanas, un
tercio muere por complicaciones de la disección y los dos tercios
restantes, por causa de otras enfermedades.
En los principales centros médicos especializados,
la disección aórtica proximal (es decir, cercana al corazón)
representa un 15 por ciento del índice de mortalidad debido a
la cirugía y ese porcentaje es un poco más alto para las
disecciones aórticas más distantes.
A las personas con una disección aórtica,
incluso a las que han sido operadas, se les administra una farmacoterapia
a largo plazo para mantener una presión arterial baja y, por
tanto, para reducir la tensión sobre la aorta.
Debe efectuarse un seguimiento meticuloso de las
complicaciones tardías; las tres más importantes son otra
disección, el desarrollo de aneurismas en la aorta debilitada
y una insuficiencia progresiva de la válvula aórtica.
Cualquiera de estas complicaciones exige una reparación quirúrgica.
