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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
CAPITULO 24
Shock
El shock es un estado potencialmente mortal en el
cual la presión arterial es demasiado baja para mantener a la
persona con vida.
El shock es la consecuencia de una hipotensión
arterial importante causada por una disminución del volumen de
sangre circulante, una inadecuada función de bombeo del corazón
o una excesiva relajación (dilatación) de las paredes
de los vasos sanguíneos (vasodilatación). Esta hipotensión,
que es mucho más marcada y prolongada que en el síncope,
provoca un aporte inadecuado de sangre a las células del organismo,
que pueden verse afectadas de una forma rápida e irreversible
y, al final, pueden incluso morir.
Un volumen de sangre insuficiente puede ser causado
por una hemorragia grave, una pérdida excesiva de líquido
del organismo o un consumo insuficiente de líquidos. La sangre
se puede perder rápidamente debido a un accidente o a una hemorragia
interna, ya sea por una úlcera en el estómago o en el
intestino, una rotura de un vaso sanguíneo o una rotura de un
embarazo ectópico (embarazo fuera del útero). Una pérdida
excesiva de otros líquidos del organismo puede producirse por
quemaduras importantes, inflamación del páncreas (pancreatitis),
perforación de la pared intestinal, diarrea grave, enfermedad
renal o administración excesiva de fármacos potentes que
incrementan la producción de orina (diuréticos). A pesar
de sentir sed, puede que en algunos casos no se beba la cantidad suficiente
de líquidos para compensar la pérdida; ello sucede cuando
una incapacidad física (como una enfermedad articular grave)
impide al paciente conseguir agua por sí mismo.
Si el corazón no cumple su función
de bombeo de manera adecuada, con cada latido cardíaco se expulsará
una cantidad de sangre menor de la normal. El déficit de bombeo
puede ser la consecuencia de un infarto, una embolia pulmonar, la insuficiencia
de una válvula cardíaca (particularmente de una válvula
artificial) o una arritmia.
La vasodilatación excesiva puede ser consecuencia
de una lesión en la cabeza, una insuficiencia renal, una intoxicación,
una sobredosis de ciertas drogas o una infección bacteriana grave
(el shock causado por este tipo de infección se llama shock séptico).
Síntomas y diagnóstico
Los síntomas del shock son similares
tanto si la causa es un bajo volumen sanguíneo (shock hipovolémico)
como un bombeo inadecuado del corazón (shock cardiogénico).
Al principio pueden aparecer cansancio, somnolencia y confusión.
La piel se vuelve fría, sudorosa y, a menudo, azulada y pálida.
Si se presiona la piel, el color normal vuelve mucho más lentamente
de lo habitual. Aparece una red de líneas azuladas por debajo
de la piel. Las pulsaciones son débiles y rápidas, a menos
que la causa del shock sea una frecuencia cardíaca retardada.
Por lo general, la respiración es rápida, pero tanto ésta
como el pulso pueden hacerse más lentos si la muerte es inminente.
La presión arterial desciende a un nivel tan bajo que, con frecuencia,
no puede detectarse con un esfigmomanómetro. Al final, la persona
no puede incorporarse puesto que puede perder el conocimiento o puede
incluso morir.
Cuando el shock es provocado por una excesiva dilatación
de los vasos sanguíneos, los síntomas son algo diferentes.
Por ejemplo, la piel está caliente y rojiza, sobre todo al principio.
En las etapas iniciales del shock, especialmente
del shock séptico, muchos síntomas pueden estar ausentes
o no detectarse, a no ser que se busquen específicamente. La
presión arterial es muy baja. La emisión de orina es también
muy baja y se acumulan productos de desecho en la sangre.
Pronóstico y
tratamiento
Sin tratamiento, el shock habitualmente es
mortal; en caso contrario, el pronóstico depende de la causa,
de la existencia de enfermedades asociadas, del tiempo transcurrido
antes de iniciar el tratamiento y del tipo de tratamiento suministrado.
Independientemente de la terapia, la probabilidad de muerte por un shock
tras un infarto agudo de miocardio o por un shock séptico en
un paciente anciano es elevada.
La primera persona que llegue al lado de una persona
con shock debe mantenerla en calor y con las piernas algo elevadas para
facilitar también el retorno de sangre al corazón. Si
existe una hemorragia, debe ser detenida y también debe controlarse
la respiración. La cabeza debe girarse hacia un costado para
impedir la aspiración del vómito. No se debe administrar
nada por vía oral.
Puede hacerse necesario el uso de la ventilación
mecánica por parte del personal médico de urgencias. Todos
los fármacos se dan por vía intravenosa. Por lo general,
no se suministran narcóticos, sedantes ni tranquilizantes porque
tienden a disminuir la presión arterial. Se puede intentar elevar
la presión arterial mediante unos pantalones militares (o médicos)
antishock. Este tipo de pantalones aprietan la parte inferior del cuerpo
y favorecen de este modo la llegada de la sangre desde las piernas hasta
el corazón y el cerebro. Se administran líquidos por vía
intravenosa.
Habitualmente, se comprueba la compatibilidad de
la sangre antes de efectuar una transfusión, pero en una situación
de urgencia, cuando no hay tiempo para tal comprobación, se puede
suministrar sangre tipo O negativo a cualquier persona.
La administración de líquidos por
vía intravenosa o una transfusión sanguínea pueden
no ser suficientes para neutralizar el shock, si la hemorragia o la
pérdida de líquidos continúa o si el shock se debe
a un infarto u otro problema que no tenga nada que ver con el volumen
sanguíneo. Para favorecer la llegada de sangre al cerebro y al
corazón, se pueden administrar fármacos que contraen los
vasos sanguíneos, pero deben utilizarse durante el menor tiempo
posible, porque pueden reducir el flujo de sangre a los tejidos.
Cuando el shock es causado por un bombeo insuficiente
del corazón, los esfuerzos deben dirigirse a mejorar la función
cardíaca. Se corrigen las anomalías de la frecuencia y
el ritmo de los latidos cardíacos y se incrementa el volumen
de sangre si es necesario. Así mismo, para acelerar un latido
cardíaco lento se administra atropina y, para mejorar la capacidad
de contracción del músculo cardíaco, se utilizan
otros fármacos.
En caso de infarto agudo de miocardio, se introduce
en la aorta un balón que cumple funciones de bomba (balón
de contrapulsación aórtica) para revertir temporalmente
el shock. Tras este procedimiento, puede que sea necesario llevar a
cabo una cirugía de revascularización urgente de las arterias
coronarias o bien una intervención quirúrgica que corrija
determinados defectos cardíacos.
En algunos casos de shock secundario a un infarto
agudo de miocardio puede realizarse una angioplastia coronaria transluminal
percutánea urgente para abrir la arteria obstruida y mejorar
la función de bombeo del corazón y el shock resultante.
Antes de realizar este procedimiento, se administran fármacos
por vía intravenosa para disolver los coágulos (fármacos
trombolíticos). Si no se llevan a cabo este tipo de angioplastia
urgente o la cirugía cardíaca, se suministra un fármaco
trombolítico lo antes posible, a menos que éste pueda
agravar otros problemas médicos del paciente.
El shock causado por la vasodilatación excesiva
se trata principalmente con fármacos que contraen los vasos,
al tiempo que también se corrige la causa subyacente.
