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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
CAPITULO 21
Endocarditis
La endocarditis es una inflamación del revestimiento
interior liso del corazón (endocardio), casi siempre por una
infección bacteriana.
Endocarditis infecciosa
Detalle de una endocarditis infecciosa
Esta sección transversal muestra
las vegetaciones (acumulaciones de bacterias y coágulos
sanguíneos) en las cuatro válvulas cardíacas.
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La endocarditis infecciosa es una infección
del endocardio y de las válvulas del corazón.
Las bacterias (o, con menos frecuencia, los hongos)
que penetran en el flujo sanguíneo o que raramente contaminan
el corazón durante una operación a corazón abierto,
pueden alojarse en las válvulas del corazón e infectar
el endocardio. Las válvulas anómalas o lesionadas son
más propensas a la infección, pero las normales pueden
ser infectadas por algunas bacterias agresivas, sobre todo cuando llegan
en grandes cantidades. Las acumulaciones de bacterias y coágulos
en las válvulas (lo que se denomina vegetaciones) pueden desprenderse
y llegar a órganos vitales, donde pueden bloquear el flujo de
sangre arterial. Estas obstrucciones son muy graves, ya que pueden causar
un ictus, un infarto de miocardio, una infección y lesiones en
la zona donde se sitúen.
La endocarditis infecciosa puede aparecer repentinamente
y llegar a ser mortal en pocos días (endocarditis infecciosa
aguda), o bien puede desarrollarse gradualmente y de forma casi inaparente
a lo largo de semanas o de varios meses (endocarditis infecciosa subaguda).
Causas
Aunque normalmente en la sangre no hay bacterias,
una herida en la piel, en el interior de la boca o en las encías
(incluso una herida producida por una actividad normal como masticar
o cepillarse los dientes) permite a una pequeña cantidad de bacterias
penetrar en la corriente sanguínea.
La gingivitis (infección e inflamación
de las encías), pequeñas infecciones de la piel e infecciones
en cualquier lugar del organismo, permiten a las bacterias entrar en
el flujo sanguíneo, aumentando el riesgo de endocarditis.
Ciertos procedimientos quirúrgicos, dentales
y médicos también pueden introducir bacterias en la circulación
sanguínea, por ejemplo, el uso de catéteres intravenosos
para administrar líquidos, nutrientes o medicamentos, una citoscopia
(colocación de un tubo para ver el interior de la vejiga) o una
colonoscopia (introducción de un tubo para ver el interior del
intestino grueso).
En personas con las válvulas del corazón
normales, no se produce ningún daño y los glóbulos
blancos destruyen estas bacterias. Las válvulas lesionadas, sin
embargo, pueden atrapar las bacterias, que se alojan en el endocardio
y comienzan a multiplicarse. En algunas ocasiones, durante el cambio
de una válvula del corazón por una artificial (protésica)
se pueden introducir bacterias, que suelen ser resistentes a los antibióticos.
Los pacientes con un defecto congénito o con alguna anomalía
que permite a la sangre pasar de un lado al otro del corazón
(por ejemplo, desde un ventrículo al otro) también tienen
un mayor riesgo de desarrollar una endocarditis.
La presencia de algunas bacterias en la sangre (bacteremia)
puede no causar síntomas de inmediato, pero es posible que derive
en una septicemia, es decir, una infección grave de la sangre
que generalmente produce fiebre, escalofríos, temblores y disminución
de la presión arterial. Una persona con una septicemia tiene
un elevado riesgo de desarrollar una endocarditis.
Las bacterias que causan la endocarditis bacteriana
aguda son a veces lo suficientemente agresivas como para infectar las
válvulas normales del corazón; las que causan la endocarditis
bacteriana subaguda casi siempre infectan las válvulas anormales
o lesionadas. Se ha podido constatar que los casos de endocarditis,
generalmente, se presentan en personas con defectos congénitos
de las cavidades del corazón y de las válvulas, en personas
con válvulas artificiales y en gente mayor con válvulas
lesionadas por una fiebre reumática en la niñez o con
anormalidades de la válvula debido a la edad. Los que se inyectan
drogas tienen un elevado riesgo de endocarditis porque a menudo se inyectan
bacterias directamente en la circulación sanguínea a través
de las agujas, las jeringas o las soluciones de drogas contaminadas.
En los drogadictos y personas que desarrollan endocarditis
por el uso prolongado de un catéter, la válvula de entrada
al ventrículo derecho (la válvula tricúspide) es
la que se infecta más a menudo. En los otros casos de endocarditis,
las que resultan infectadas son la válvula de entrada al ventrículo
izquierdo (la válvula mitral) o la válvula de salida de
dicho ventrículo (la válvula aórtica).
En una persona con una válvula artificial,
el riesgo de padecer una endocarditis infecciosa es más grande
durante el primer año posterior al recambio; después de
este período, el riesgo disminuye pero permanece mayor de lo
normal. Por razones desconocidas, el riesgo es siempre mayor con una
válvula artificial aórtica que con una mitral y con una
válvula mecánica más que con una válvula
porcina.
Síntomas
La endocarditis bacteriana aguda suele comenzar
repentinamente con fiebre elevada (39 a 40 °C), frecuencia cardíaca
acelerada, cansancio y rápidas y extensas lesiones de las válvulas.
Los fragmentos de las vegetaciones que se desprenden (émbolos)
pueden alcanzar otras áreas y extender la infección. Se
puede desarrollar pus (absceso) en la base de la válvula infectada
o allí donde se impacten los émbolos.
Las válvulas pueden perforarse y en pocos
días pueden producirse grandes escapes de sangre por las mismas.
En algunos casos se produce shock y los riñones y otros órganos
dejan de funcionar (una afección denominada síndrome séptico).
Por último, las infecciones arteriales debilitan las paredes
de los vasos sanguíneos y causan su rotura. Ello puede ser mortal,
sobre todo si se produce en el cerebro o cerca del corazón.
La endocarditis bacteriana subaguda puede producir
síntomas durante meses antes de que las lesiones de la válvula
o una embolia permitan realizar un diagnóstico claro.
Los síntomas son cansancio, fiebre leve (37,5
°C a 38,5 °C), pérdida de peso, sudores y disminución
del número de glóbulos rojos (anemia). Se sospecha endocarditis
en una persona con fiebre sin evidencia clara de infección, si
presenta un soplo en el corazón o si un soplo existente ha cambiado
de características. Se puede palpar el bazo agrandado. Sobre
la piel pueden aparecer unas manchas muy pequeñas que parecen
pecas diminutas; también es posible observarlas en el blanco
del ojo o debajo de las uñas de los dedos de la mano. Estas manchas
son áreas de minúsculos derrames de sangre causados por
pequeños émbolos que se han desprendido de las válvulas
del corazón.
Los émbolos más grandes pueden producir
dolor de estómago, obstrucción repentina de una arteria
de un brazo o de una pierna, infarto de miocardio o un ictus.
Otros síntomas de endocarditis bacteriana
aguda y subaguda son escalofríos, dolores articulares, palidez,
latidos cardíacos rápidos, nódulos subcutáneos
dolorosos, confusión y presencia de sangre en la orina.
La endocarditis de una válvula artificial
puede ser aguda o subaguda. Comparada con una infección de una
válvula natural, es más probable que la infección
de una válvula artificial se propague hacia el músculo
cardíaco de la base de la válvula y que ésta se
desprenda. En este caso, es necesario practicar una intervención
quirúrgica urgente para reemplazar la válvula porque la
insuficiencia cardíaca debido al escape de sangre a través
de la válvula puede ser mortal. Por otro lado, también
es posible que se interrumpa el sistema de conducción eléctrica
del corazón, lo que provocaría una disminución
de la frecuencia de los latidos, que podría provocar una repentina
pérdida de consciencia o incluso la muerte.
| Válvula aórtica |
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Diagnóstico
Cuando se sospecha una endocarditis bacteriana
aguda, se debe hospitalizar al paciente para su diagnóstico y
tratamiento. Dado que los síntomas de la endocarditis bacteriana
subaguda son al principio muy vagos, la infección puede lesionar
las válvulas del corazón o diseminarse a otros lugares
antes de ser diagnosticada. Una endocarditis subaguda no tratada es
tan peligrosa como la aguda.
El diagnóstico puede sospecharse a partir
de los síntomas, sobre todo cuando éstos aparecen en alguien
con predisposición a esa enfermedad. El ecocardiograma, que se
basa en la reflexión de los ultrasonidos para crear imágenes
del corazón, puede identificar las vegetaciones de las válvulas
y las lesiones producidas. Para identificar la bacteria que causa la
enfermedad, se extraen muestras de sangre para efectuar un cultivo.
Dado que la liberación de bacterias a la sangre en cantidad suficiente
como para ser identificadas sólo sucede de forma intermitente,
se toman tres o más muestras de sangre en diferentes momentos
para aumentar la posibilidad de que al menos una de ellas contenga bacterias
suficientes para que crezcan en los cultivos en el laboratorio. En el
mismo proceso de laboratorio, se prueban varios antibióticos
para escoger el más eficaz contra la bacteria específica.
En ocasiones, no es posible aislar ningún
germen a partir de una muestra de sangre.
La razón puede ser que se necesiten técnicas
especiales para cultivar determinadas bacterias o que el paciente hubiera
recibido anteriormente antibióticos que no curaron la infección
pero que redujeron la cantidad de bacterias lo suficiente como para
ocultar su presencia. Todavía cabe otra posibilidad, y es que
no se trate de una endocarditis sino de alguna otra enfermedad con síntomas
similares, como un tumor.
Prevención y tratamiento
A los pacientes con anormalidades de las válvulas
del corazón, con válvulas artificiales o con defectos
congénitos, se les administran antibióticos a título
preventivo antes de procedimientos dentales o quirúrgicos. Por
ello, los dentistas y los cirujanos deben saber si una persona ha tenido
algún problema valvular.
Aunque el riesgo de que aparezca una endocarditis
no es muy alto en el curso de un procedimiento quirúrgico y los
antibióticos administrados de manera preventiva no son siempre
eficaces, las consecuencias son tan graves que, generalmente, el médico
recomienda la administración de antibióticos, como medida
de precaución, antes de la aplicación de estos procedimientos.
El tratamiento casi siempre requiere el ingreso
en un hospital porque la administración de altas dosis de antibióticos
intravenosos debe hacerse al menos durante dos semanas. Los antibióticos
solos no siempre curan una infección en una válvula artificial.
Por ello, en ocasiones se precisa recurrir a la cirugía cardíaca
con el fin de reparar o reemplazar las válvulas lesionadas y
eliminar las vegetaciones.
Endocarditis no infecciosa
La endocarditis no infecciosa es una enfermedad
que se caracteriza por la formación de coágulos de sangre
en las válvulas lesionadas.
El riesgo de padecer esta enfermedad aumenta en
las personas con lupus eritematoso sistémico (una enfermedad
del sistema inmunitario), cáncer de pulmón, estómago
o páncreas, tuberculosis, neumonía, infección ósea
o enfermedades que causan una notable pérdida de peso. Al igual
que sucede en la endocarditis infecciosa, las válvulas del corazón
pueden dejar escapar sangre o bien abrirse incorrectamente. Existe un
alto riesgo de que un émbolo cause un ictus o un infarto de miocardio.
Aunque a veces se administran fármacos para prevenir la formación
de los trombos, los estudios realizados todavía no han confirmado
que esto sea realmente beneficioso.
