SECCION 3 > ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
 
CAPITULO 17 
Insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (insuficiencia cardíaca congestiva) es una enfermedad grave en la que la cantidad de sangre que bombea el corazón cada minuto (gasto cardíaco) es insuficiente para satisfacer las necesidades de oxígeno y de nutrientes del organismo.

El término insuficiencia cardíaca no significa que el corazón se haya detenido, como piensan algunas personas, sino que en realidad se refiere a la reducción de la capacidad del corazón para mantener un rendimiento eficaz. La insuficiencia cardíaca tiene muchas causas, entre las cuales hay un cierto número de enfermedades; es mucho más frecuente en las personas mayores, ya que tienen una mayor probabilidad de contraer las enfermedades que la causan. A pesar de que es un proceso que va empeorando lentamente con el paso del tiempo, las personas que sufren este trastorno pueden vivir muchos años. Sin embargo, el 70 por ciento de los pacientes con esta afección muere antes de transcurridos 10 años a partir del diagnóstico.

Causas

Cualquier enfermedad que afecte al corazón e interfiera la circulación puede producir insuficiencia cardíaca. Ciertas enfermedades pueden actuar selectivamente afectando al músculo cardíaco, deteriorando su capacidad de contracción y de bombeo. La más frecuente de ellas es la enfermedad de las arterias coronarias, que limita el flujo sanguíneo al músculo cardíaco y que puede ser causa de infarto. La miocarditis (una infección del músculo cardíaco causada por bacterias, virus u otros microorganismos) también causa lesiones graves al músculo cardíaco, así como la diabetes, el hipertiroidismo o la obesidad extrema. Una enfermedad de una válvula cardíaca puede obstruir el flujo de sangre entre las cavidades del corazón o entre el corazón y las arterias principales. Por otra parte, una válvula que no cierre bien y deje escapar sangre, puede provocar un reflujo de la misma. Estas situaciones producen la sobrecarga del músculo cardíaco y, en consecuencia, debilitan la fuerza de las contracciones cardíacas. Otras enfermedades afectan principalmente al sistema de conducción eléctrica del corazón y provocan frecuencias cardíacas lentas, rápidas o irregulares, que impiden un bombeo adecuado de la sangre.

Si el corazón se ve sometido a un gran esfuerzo durante meses o años, se agranda, tal y como sucede con los bíceps tras varios meses de ejercicio. En principio, este aumento de tamaño se acompaña de unas contracciones más fuertes, pero finalmente un corazón agrandado puede disminuir su capacidad de bombeo y provocar insuficiencia cardíaca. Así mismo, la presión arterial elevada (hipertensión) puede hacer que el corazón deba trabajar más fuerte. Ello también sucede cuando debe luchar para expulsar la sangre a través de un orificio más estrecho, por lo general una válvula aórtica estrecha. La situación que resulta es similar a la carga extra que soporta una bomba de agua, cuando es forzada a empujar el agua a través de tuberías estrechas.

En algunas personas se endurece el pericardio (la delgada envoltura transparente del corazón). Ello impide que el corazón pueda dilatarse por completo entre latido y latido, por lo que el llenado de sangre es insuficiente. Aunque con una frecuencia mucho menor, también puede suceder que determinadas enfermedades que afectan a otras partes del organismo aumenten exageradamente la demanda de oxígeno y nutrientes por parte del organismo, de modo que el corazón, aunque sea normal, sea incapaz de cumplir esta demanda superior. El resultado es la aparición de insuficiencia cardíaca.

Las causas de la insuficiencia cardíaca varían en las distintas regiones del mundo, debido a las diferentes enfermedades que se desarrollan en cada país. Por ejemplo, en los países tropicales hay ciertos parásitos que pueden alojarse en el músculo cardíaco; este hecho causa insuficiencia cardíaca a unas edades mucho más jóvenes que en los países desarrollados.

Mecanismos de compensación

El organismo posee un cierto número de mecanismos de respuesta para compensar la insuficiencia cardíaca. El mecanismo de respuesta de emergencia inicial (en minutos u horas) es el "estado excitatorio previo a la acción" causado por la liberación de adrenalina y noradrenalina desde las glándulas suprarrenales a la circulación sanguínea; la noradrenalina es también liberada por los nervios. La adrenalina y la noradrenalina son las defensas principales contra cualquier estrés repentino. En la insuficiencia cardíaca compensada, hacen que el corazón trabaje con más fuerza, ayudándolo a incrementar su volumen minuto y a compensar, en cierto modo, el problema de bombeo. El volumen minuto puede volver al nivel normal, aunque, por lo general, a expensas de un aumento de la frecuencia cardíaca y de un latido cardíaco más enérgico.

Estas respuestas son beneficiosas para un paciente sin ninguna enfermedad del corazón que tiene necesidad de incrementar a corto plazo la función cardíaca. Pero en el caso de una persona con insuficiencia cardíaca crónica, estas respuestas producen una demanda constante en un sistema cardiovascular que ya está gravemente lesionado. A largo plazo, estas demandas crecientes deterioran el funcionamiento cardíaco.

Otro mecanismo correctivo adicional consiste en la retención de sal (sodio) por los riñones y, en consecuencia, simultáneamente también se retiene agua para mantener constante la concentración de sodio en la sangre. Esta cantidad adicional de agua aumenta el volumen de sangre en la circulación y, en principio, mejora el rendimiento cardíaco. Una de las principales consecuencias de la retención de líquidos es que el mayor volumen de sangre produce un estiramiento del músculo cardíaco. Este músculo sometido a más tensión se contrae más enérgicamente, tanto como lo hacen los músculos de un atleta antes del ejercicio. Éste es uno de los principales mecanismos de que dispone el corazón para aumentar su función en la insuficiencia cardíaca.

Sin embargo, a medida que ésta se agrava, el exceso de líquido se escapa de la circulación y se acumula en varios puntos del cuerpo, causando hinchazón (edema). El lugar de acumulación depende del exceso de líquido y del efecto de la gravedad.

En bipedestación, el líquido se acumula en las piernas y en los pies. Si la persona está acostada, se acumula en la espalda o en el abdomen. Es habitual que la retención de sodio y agua produzca un aumento de peso.

El otro mecanismo principal de compensación es el aumento de grosor del músculo cardíaco (hipertrofia). El músculo cardíaco así agrandado puede contraerse con una fuerza mayor, pero finalmente funciona mal y se agrava la insuficiencia cardíaca.

Síntomas

Edema maleolar La presión con el dedo deja una señal en forma de fóvea.

Las personas con una insuficiencia cardíaca descompensada se sienten cansadas y débiles cuando llevan a cabo alguna actividad física, porque los músculos no reciben un volumen adecuado de sangre. Por otro lado, la hinchazón también puede causar muchos síntomas. Además de la influencia de la gravedad, la ubicación y los efectos de la hinchazón dependen también del lado del corazón que resulte más afectado.

A pesar de que una enfermedad de un solo lado del corazón cause siempre una insuficiencia cardíaca de ambos lados, a menudo predominan los síntomas de uno u otro lado.

La insuficiencia cardíaca derecha tiende a producir un estancamiento de la sangre que se dirige hacia el lado derecho del corazón. Esto produce hinchazón en los pies, los tobillos, las piernas, el hígado y el abdomen. En cambio, la insuficiencia del lado izquierdo provoca la acumulación de líquido en los pulmones (edema pulmonar), lo que causa ahogo intenso. Al principio, éste se produce durante un esfuerzo físico, pero a medida que la enfermedad progresa, también aparece incluso en reposo. En ocasiones, el ahogo es nocturno, ya que el hecho de estar acostado favorece el desplazamiento del líquido hacia el interior de los pulmones.

La persona se despierta a menudo, luchando por respirar o con sibilancias. El hecho de sentarse hace que el líquido salga de los pulmones y se facilite así la respiración. Las personas con insuficiencia cardíaca a veces tienen que dormir sentadas para evitar este efecto. Una grave acumulación de líquidos (edema pulmonar agudo) constituye una situación urgente que puede ser mortal.

Diagnóstico

Por lo general, suelen ser suficientes los síntomas para establecer el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Los siguientes hallazgos confirman el diagnóstico inicial: un pulso débil y a menudo rápido, una presión arterial baja, ciertas anomalías en los ruidos cardíacos, un aumento del tamaño del corazón, venas del cuello hinchadas, líquido en los pulmones, un hígado agrandado, un rápido aumento de peso e hinchazón en el abdomen o en las piernas.

Una radiografía de tórax puede mostrar el agrandamiento del corazón y la acumulación de líquido en los pulmones.

A menudo el funcionamiento del corazón se valora con exámenes adicionales, como un ecocardiograma, que utiliza ultrasonidos para proporcionar una imagen del corazón, y un electrocardiograma, que examina su actividad eléctrica. Se pueden llevar a cabo otras pruebas para determinar la causa subyacente de la insuficiencia cardíaca.

Tratamiento

No existe un tratamiento curativo en la mayoría de los casos, pero se puede facilitar la actividad física, mejorar la calidad de la vida y prolongar la supervivencia. El tratamiento se aborda desde tres ángulos: el tratamiento de la causa subyacente, la eliminación de los factores que contribuyen a agravar la insuficiencia cardíaca y el propio tratamiento de ésta.

Tratamiento de la causa subyacente

Mediante una intervención quirúrgica se puede corregir una válvula cardíaca estrecha o con insuficiencia, una comunicación anómala entre las cavidades cardíacas o una obstrucción de las arterias coronarias, todo lo cual puede conducir al desarrollo se una insuficiencia cardíaca. A veces puede eliminarse la causa por completo sin necesidad de acudir a la cirugía. Por ejemplo, la administración de antibióticos puede curar una infección. Los fármacos, la cirugía o la radioterapia son eficaces para tratar el hipertiroidismo. De modo similar, los fármacos reducen y controlan la hipertensión arterial.

Eliminación de los factores contribuyentes

Los factores que agravan la insuficiencia cardíaca son el hábito de fumar y de comer con demasiada sal, el sobrepeso y el consumo de alcohol, así como también las temperaturas ambientales extremas. Se recomienda un programa para ayudar a dejar de fumar, realizar cambios apropiados en la dieta, interrumpir el consumo de alcohol o realizar ejercicios moderados y en forma regular para mejorar el estado físico. En caso de insuficiencia cardíaca más grave, el reposo durante algunos días constituye una parte importante del tratamiento.

El exceso de sal en la dieta (sodio) puede causar una retención de líquidos que haga ineficaz el tratamiento médico. La cantidad de sodio en el organismo disminuye si se limita la sal en la mesa, en la cocción de los alimentos y el consumo de alimentos salados. Las personas con problemas graves de insuficiencia cardíaca pueden conocer el contenido de sal de los alimentos envasados leyendo atentamente las etiquetas.

Un modo simple y seguro para saber si se retienen líquidos es controlar el peso a diario. Las fluctuaciones de más de un kilogramo al día se deben casi con total seguridad a la retención de líquidos. Un aumento de peso consistente y rápido (1 kg al día) es una señal de que la insuficiencia cardíaca se está agravando. Por ello, los pacientes con insuficiencia cardíaca deben controlar su peso minuciosamente cada día, fundamentalmente al levantarse por la mañana, después de orinar y antes de tomar el desayuno. Las variaciones son más fáciles de observar cuando se usa siempre la misma báscula y ropa similar y se apunta el peso diariamente en una libreta.

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca

El mejor tratamiento de la insuficiencia cardíaca es la prevención o el control de la causa subyacente. Pero, aun cuando ello no sea posible, los adelantos constantes en el tratamiento mejoran la calidad de vida y la prolongan.

Insuficiencia cardíaca crónica: cuando la sola restricción de la sal no reduce la retención de líquidos, se administran fármacos diuréticos para aumentar la producción de orina y extraer el sodio y el agua del organismo a través de los riñones.

La reducción de líquidos reduce el volumen de sangre que llega al corazón y, en consecuencia, disminuye el esfuerzo que éste debe realizar. Habitualmente, los diuréticos se ingieren por vía oral cuando se trata de un tratamiento a largo plazo, pero en caso de urgencia son muy eficaces por vía intravenosa. Dado que algunos diuréticos causan una pérdida indeseable de potasio, también puede administrarse un suplemento de potasio o un diurético que no elimine potasio.

La digoxina aumenta la potencia de cada latido cardíaco y reduce la frecuencia cardíaca cuando ésta es demasiado rápida. Las irregularidades del ritmo del corazón (arritmias), en las que los latidos son demasiado rápidos, demasiado lentos o irregulares, se tratan con fármacos o con un marcapasos artificial. Por otro lado, es frecuente la administración de fármacos vasodilatadores que dilatan los vasos sanguíneos, ya sean las arterias, las venas o ambas a la vez. Los vasodilatadores arteriales dilatan las arterias y reducen la presión arterial, lo que a su vez reduce el trabajo del corazón. Los venodilatadores dilatan las venas y proporcionan más espacio para la sangre que se ha acumulado y es incapaz de entrar en el lado derecho del corazón. Este espacio accesorio alivia la congestión y disminuye la carga sobre el corazón. Los vasodilatadores más utilizados son los inhibidores de la ECA (enzima conversora de la angiotensina). Estos fármacos no solamente mejoran los síntomas, sino que también prolongan la vida. Los ECA dilatan tanto las arterias como las venas, mientras que muchos de los fármacos más antiguos dilatan unas u otras en diferente grado. Por ejemplo, la nitroglicerina dilata las venas, mientras que la hidralazina dilata las arterias.

Las cavidades cardíacas dilatadas y con una escasa contracción pueden favorecer la formación de coágulos sanguíneos en su interior. El mayor peligro radica en el desprendimiento de estos coágulos que, al pasar a la circulación, pueden causar lesiones graves en otros órganos vitales, como el cerebro y producir un ictus.

Los fármacos anticoagulantes son importantes porque previenen la formación de coágulos en las cavidades cardíacas.

Se está investigando un cierto número de nuevos fármacos. Al igual que los inhibidores de la ECA, la milrinona y la amrinona dilatan tanto las arterias como las venas; así mismo, al igual que la digoxina, también aumentan la fuerza contráctil del corazón. Estos nuevos fármacos sólo se utilizan durante breves períodos en pacientes que son estrechamente controlados en el hospital, dado que pueden causar peligrosas irregularidades del ritmo cardíaco.

El trasplante de corazón está indicado en algunos casos de insuficiencia cardíaca grave que no responden suficientemente al tratamiento farmacológico. Los corazones mecánicos temporales, parciales o completos están aún en fase experimental y se está trabajando intensamente en los problemas de eficacia, infecciones y coágulos sanguíneos.

La miocardioplastia es una operación experimental en la que se extrae un músculo largo de la espalda que se envuelve alrededor del corazón y que se estimula por un marcapasos artificial para provocar contracciones rítmicas. Se trata de la más reciente operación experimental y se revela prometedora en pacientes muy concretos que padecen de insuficiencia cardíaca grave (es decir, el músculo cardíaco, muy debilitado, ha dejado de funcionar como tal).

Insuficiencia cardíaca aguda: cuando se produce una acumulación repentina de líquido en los pulmones (edema agudo de pulmón), la respiración es muy dificultosa, por lo que se suministran altas concentraciones de oxígeno mediante una máscara.

La administración de diuréticos intravenosos y de fármacos como la digoxina pueden producir una mejora rápida y espectacular.

La nitroglicerina por vía intravenosa o colocada debajo de la lengua (sublingual) dilata las venas y, en consecuencia, reduce el volumen de sangre que atraviesa los pulmones. Cuando estas medidas no surten efecto, se inserta un tubo en la vías respiratorias de modo que la respiración pueda ser ayudada con un ventilador mecánico. En raras situaciones, se aplican torniquetes a tres de los cuatro miembros para aprisionar temporalmente la sangre en ellos y reducir el volumen de sangre que vuelve al corazón; estos torniquetes deben ser intercambiados entre los miembros cada 10 a 20 minutos, para evitar lesiones en las extremidades.

La administración de morfina alivia la ansiedad que generalmente acompaña el edema pulmonar agudo, ya que disminuye la velocidad de la respiración, reduce la frecuencia cardíaca y por lo tanto disminuye la sobrecarga del corazón. Los fármacos similares a la adrenalina y a la noradrenalina (como la dopamina y la dobutamina) se usan para estimular las contracciones cardíacas en pacientes que están hospitalizados y que necesitan una rápida mejoría. Sin embargo, si la estimulación por parte del sistema interno de emergencia del propio organismo es demasiado grande, a veces se utilizan fármacos que tienen la acción opuesta (betabloqueadores).